A hipoglicemia em algumas situações especiais

A insulina basal nunca se suspende, nem mesmo nos dias em que não comes nada, porque precisas dela o tempo todo [1]. É bom ter um plano para os dias de doença, feito com antecedência com o médico [2]. O plano diz o que podes beber, com que frequência deves testar a glicemia e os corpos cetónicos e quando avisar a equipa médica [2]. A febre e as infeções costumam aumentar a necessidade de insulina, e a falta de insulina suficiente pode levar ao aparecimento de corpos cetónicos [3]. Se usas um sistema de administração automatizada de insulina (AID), o algoritmo pode adaptar-se devagar demais à grande necessidade de insulina dos dias de doença [2] [3]. Por isso, às vezes é preciso passar a bomba para o modo manual [2].

O risco de hipoglicemia aumenta quando comes menos ou mesmo nada. Nesta situação, a dose de insulina para a refeição reduz-se ou não se faz, e a dose de insulina basal pode reduzir-se conforme diz o teu plano [3]. Se a glicemia se mantém abaixo de 250 mg/dL (13,9 mmol/L), podes tomar líquidos com hidratos de carbono (HC) [3]. Se está acima desse valor, é melhor tomar só líquidos sem açúcar [3]. Vai à urgência se a glicemia continua abaixo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) apesar de teres tratado a hipoglicemia várias vezes [1] [3]. Vai também se não consegues beber líquidos ou se os corpos cetónicos no sangue se mantêm acima de 1,5 mmol/L [1] [3]. A tabela abaixo resume as regras para as glicemias altas demais ou baixas demais.

Sim, porque os HC dos alimentos deixam de ser absorvidos, enquanto a dose de insulina continua a atuar [3]. A causa mais frequente de hipoglicemia nos dias de doença é a infeção do estômago e do intestino (gastroenterite). As hipoglicemias podem continuar alguns dias depois de os vómitos pararem [3]. Testa a glicemia e os corpos cetónicos a cada 1–2 horas, porque os vómitos também podem ser um sinal de falta de insulina [3]. Se aparecem corpos cetónicos com a glicemia baixa, isso mostra em geral que o organismo não recebe energia suficiente dos alimentos [3]. Por isso, precisas de mais HC, juntamente com a insulina para eles [3].

Nas crianças que vomitam ou comem muito pouco, sobretudo depois da dose de insulina para a refeição, uma pequena dose de glucagon injetável pode prevenir a hipoglicemia [4] [5]. Usa-se o glucagon do kit clássico, injetado por via subcutânea com a seringa de insulina, quando a glicemia já chegou a 80 mg/dL (4,4 mmol/L) ou menos [5]. A dose indicativa é de duas unidades da seringa até aos dois anos e depois uma unidade por cada ano de idade, no máximo 15 unidades [5]. Se a glicemia não sobe em meia hora, injeta-se o dobro da dose inicial de glucagon [4] [5]. Se os vómitos duram mais de duas horas ou a hipoglicemia não se corrige, é melhor ir à urgência [3]. Não conduzas sozinho até lá, porque uma hipoglicemia ao volante é perigosa. Pede a alguém que te leve ou liga para o número de emergência.

Uma viagem segura começa com uma preparação cuidadosa [2]. Os voos de avião podem trazer problemas no controlo do aeroporto, oscilações maiores da glicemia e dificuldades no transporte correto da insulina [6]. Leva sempre uma reserva extra de insulina, tiras-teste e sensores e guarda todo o material para a diabetes na bagagem de mão [2]. No porão do avião a insulina pode congelar, o que reduz depois o seu efeito [3]. Mostra sempre a bomba e o sensor no controlo de segurança e confirma antes o que o fabricante recomenda para os voos de avião [2].

As refeições a horas pouco habituais, o calor e as longas caminhadas exigem uma vigilância mais atenta da evolução da glicemia [2]. No avião, a dose de insulina para a refeição faz-se antes de comer, conforme o que comes [7]. A insulina não se deixa num veículo aquecido pelo sol nem deve congelar no porão de um avião [8]. O cartucho ou a caneta de insulina já começados conservam-se em geral no máximo 28 dias à temperatura ambiente, abaixo de 30 °C [8]. O prazo varia conforme o tipo de insulina, por isso confirma o folheto informativo [8]. Leva um cartão de identificação médica na língua local que diga que tens diabetes tipo 1 e podes precisar de ajuda em caso de hipoglicemia [2].

Sim, porque as refeições mudam de hora, e as doses de insulina e os seus horários adaptam-se com mais dificuldade ao novo horário [7]. Até um em cada dez doentes tratados com insulina que viajam para o estrangeiro tem uma hipoglicemia durante a viagem ou no primeiro dia após a chegada [7]. Se atravessas menos de cinco fusos horários ou ficas menos de três dias, a insulina basal continua a fazer-se à hora de casa [7]. Com cinco fusos ou mais, o dia encurta para leste e alonga-se para oeste, e a dose de insulina basal ajusta-se uma só vez [7].

Para oeste, apenas no dia da viagem, a dose de insulina basal divide-se em geral em duas metades [7]. Uma faz-se à hora de casa e a outra à mesma hora segundo o relógio local [7]. Para leste, faz-se uma única dose de insulina basal reduzida em 10–20% e depois volta-se ao esquema habitual a partir do dia seguinte [7]. Se usas uma bomba, a hora da bomba muda-se à chegada, e assim os débitos basais adaptam-se de imediato à hora local [7]. O plano faz-se com o médico antes da partida, e nos primeiros dias é bom testar a glicemia mais vezes [2] [7].

Sim. O jejum aumenta o risco de hipoglicemia, de desidratação, de hiperglicemia e até de cetoacidose [9]. Se tens diabetes tipo 1, o risco é em geral bastante elevado, mas varia de doente para doente, por isso avalia-se individualmente, antes do jejum [9] [10]. A maioria das hipoglicemias surge perto do fim do jejum, sobretudo nas últimas horas [9] [10]. Por isso, neste período é bom testar a glicemia o mais vezes possível e evitar o esforço físico intenso [9] [10].

O plano faz-se em conjunto com o teu médico, 6–8 semanas antes do jejum [10]. A dose de insulina basal reduz-se em geral em 10–30% [10] [11]. Se a fazes na refeição da noite que termina o jejum de cada dia, a redução pode chegar aos 40% [10] [11]. Se usas uma bomba, os débitos basais reduzem-se em 20–40% nas últimas 3–4 horas do jejum [10] [11]. O sensor é o método preferido para vigiar a glicemia [10] [11]. O teste com o glicómetro não quebra o jejum do Ramadão [10] [11]. O jejum interrompe-se de imediato se a glicemia desce abaixo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L), mesmo sem sintomas, ou se passa de 300 mg/dL (16,7 mmol/L) [10] [11]. O jejum interrompe-se também perante sinais de desidratação ou de doença aguda [10] [11]. A refeição da noite que termina o jejum do dia tem frequentemente um pouco mais de açúcar e gorduras, por isso precisa de uma dose de insulina bem escolhida [9].

Avisa com antecedência que usas insulina e tenta conseguir uma marcação logo de manhã cedo, para que o jejum seja o mais curto possível [12]. A insulina basal não se suspende, porque o corpo precisa dela mesmo em jejum [12] [13]. Antes de uma cirurgia, nos adultos, na véspera à noite faz-se em geral 75–80% da dose habitual de insulina basal [13]. A dose de insulina para a refeição não se faz se não comes.

A preparação para uma colonoscopia, com líquidos claros desde a véspera, traz poucos HC, e o jejum aumenta o risco de hipoglicemia. Leva para o hospital uma fonte de glicose rápida e o glicómetro, testa a glicemia na sala de espera e diz ao pessoal que tens diabetes tipo 1. A bomba pode ficar ligada durante o procedimento, se as regras do hospital e o tipo de intervenção o permitirem [12] [13]. Se surgir uma hipoglicemia, ela tem de ser tratada de imediato com glicose ou com sumo, mesmo em jejum, e o exame pode eventualmente ser remarcado.

Sim, porque uma criança com menos de seis anos em geral não consegue reconhecer, descrever ou tratar sozinha uma hipoglicemia [14]. Nesta idade, os sinais de hipoglicemia limitam-se muitas vezes a mudanças de comportamento, como irritabilidade, agitação, um silêncio invulgar ou birras [5]. As hipoglicemias graves, a cetoacidose e a hiperglicemia prolongada podem afetar o desenvolvimento do cérebro nas crianças com menos de seis anos [14].

Para tratar a hipoglicemia, a quantidade de glicose calcula-se pelo peso, cerca de 0,3 g por quilo, por exemplo 9 g para uma criança de 30 quilos [5] [15]. O sensor recomenda-se desde o diagnóstico, e as bombas AID devem ser oferecidas a todas as crianças que as possam usar com segurança, sozinhas ou com a família [14]. Nas crianças de 2–5 anos, a bomba AID aumenta o tempo no intervalo-alvo, sem aumentar o tempo em hipoglicemia [16]. Todos os adultos que cuidam da criança, também no jardim de infância, devem aprender a reconhecer a hipoglicemia e a usar o glucagon [5].

Sim. Cada vez mais doentes com diabetes tipo 1 chegam a idades avançadas, porque a sua esperança de vida aumentou muito nas últimas décadas [2] [17]. Nesta idade, o risco de hipoglicemia aumenta por causa das refeições irregulares, da diminuição da função renal, dos problemas de memória e do grande número de medicamentos [18] [19]. Nos idosos, os sinais de hipoglicemia incluem muito mais vezes confusão, desorientação ou tonturas e mais raramente tremor, suores e batimentos cardíacos rápidos [19]. Nos idosos com diabetes tipo 1 de longa duração, a hipoglicemia grave associa-se muitas vezes à falta de perceção da hipoglicemia e a grandes oscilações da glicemia [20].

Os objetivos de glicemia escolhem-se conforme o estado de saúde, não conforme a idade, e os esquemas de insulina podem simplificar-se se necessário [2] [18]. O sensor também se recomenda nos doentes mais velhos com diabetes tipo 1 [18]. Nos doentes com 60 anos ou mais, o sensor reduz quase para metade o tempo em hipoglicemia [21]. As bombas AID também reduzem as hipoglicemias, inclusive nos idosos saudáveis ou com problemas de memória ainda ligeiros [2] [18]. A família ou os cuidadores devem saber reconhecer a hipoglicemia e usar o glucagon, e o sensor pode ajudá-los enviando os dados automaticamente, se tiver essa função [2].

Sim, sobretudo no primeiro trimestre e depois do parto [22]. Na gravidez, a resposta hormonal à hipoglicemia altera-se, e os episódios de hipoglicemia reconhecem-se com mais dificuldade [22]. As náuseas e os vómitos da primeira metade da gravidez e os objetivos de glicemia mais rigorosos também aumentam o risco de hipoglicemia [2] [22]. Logo após o parto, a necessidade de insulina desce muito e pode chegar a ser cerca de um terço menor do que antes da gravidez [2] [22]. A amamentação também aumenta o risco de hipoglicemia [2] [22].

O sensor recomenda-se a todas as grávidas com diabetes tipo 1 [22]. Na gravidez, o tempo em hipoglicemia conta-se abaixo de 63 mg/dL (3,5 mmol/L) [22]. O uso do sensor aumenta o tempo no intervalo-alvo, sem mais hipoglicemias graves da mãe, e os recém-nascidos têm menos complicações [23]. As bombas AID com objetivos para a gravidez podem ajudar muito, mas a maioria das bombas AID não os tem, e a escolha faz-se com o médico [2] [22]. É bom que a família aprenda cedo a reconhecer e a tratar a hipoglicemia, idealmente ainda antes da gravidez [22].

Sim, porque o calor dilata os vasos sanguíneos da pele e acelera a absorção da insulina [24]. Depois de uma sauna, a insulina rápida absorve-se cerca de duas vezes mais depressa, por isso a glicemia pode descer mais do que num dia sem sauna [25]. Qualquer aquecimento da pele, como um banho ou um duche quente, também acelera a absorção da insulina, sobretudo na primeira hora após a dose de insulina [24].

Antes de uma sauna ou de um banho quente, um lanche ou uma dose de insulina um pouco menor podem ajudar a prevenir a hipoglicemia [25]. Nestas situações podes experimentar administrar a dose de insulina numa zona de absorção mais lenta, como a coxa [24]. Nos dias muito quentes é bom testar a glicemia mais vezes, e não te esqueças de que a insulina nunca se deixa num veículo aquecido pelo sol [2] [8]. Se usas uma bomba ou um sensor, é bom confirmares nas instruções quais são os seus limites de temperatura.