Hipoglikemia w niektórych szczególnych sytuacjach

Insuliny bazalnej nigdy się nie odstawia, nawet w dni, w które nic nie jesz, ponieważ potrzebujesz jej przez cały czas [1]. Warto mieć plan na dni choroby, przygotowany wcześniej z lekarzem [2]. Plan mówi, co możesz pić, jak często trzeba badać glikemię i ciała ketonowe oraz kiedy powiadomić zespół diabetologiczny [2]. Gorączka i zakażenia zwykle zwiększają zapotrzebowanie na insulinę, a brak wystarczającej ilości insuliny może prowadzić do pojawienia się ciał ketonowych [3]. Jeśli używasz systemu automatycznego podawania insuliny (AID), algorytm może dostosowywać się zbyt wolno do dużego zapotrzebowania na insulinę w dni choroby [2] [3]. Dlatego czasem trzeba przełączyć pompę w tryb ręczny [2].

Ryzyko hipoglikemii rośnie, gdy jesz mniej albo wcale. W tej sytuacji dawkę insuliny do posiłku się zmniejsza albo pomija, a dawkę insuliny bazalnej można zmniejszyć zgodnie z twoim planem [3]. Jeśli glikemia utrzymuje się poniżej 250 mg/dl (13,9 mmol/l), możesz pić płyny zawierające węglowodany [3]. Jeśli jest powyżej tej wartości, lepiej pić tylko płyny bez cukru [3]. Jedź na szpitalny oddział ratunkowy, jeśli glikemia pozostaje poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l), mimo kilkukrotnego leczenia hipoglikemii [1] [3]. Jedź też, jeśli nie możesz pić płynów albo ciała ketonowe we krwi utrzymują się powyżej 1,5 mmol/l [1] [3]. Tabela poniżej podsumowuje zasady dla zbyt wysokiej lub zbyt niskiej glikemii.

Tak, ponieważ węglowodany z pożywienia przestają się wchłaniać, a dawka insuliny nadal działa [3]. Najczęstszą przyczyną hipoglikemii w dni choroby jest zakażenie żołądka i jelit (nieżyt żołądkowo-jelitowy). Hipoglikemie mogą trwać jeszcze kilka dni po ustąpieniu wymiotów [3]. Badaj glikemię i ciała ketonowe co 1–2 godziny, ponieważ wymioty mogą być też objawem braku insuliny [3]. Jeśli ciała ketonowe pojawiają się przy niskiej glikemii, zwykle wskazują, że organizm nie dostaje wystarczająco dużo energii z pożywienia [3]. Dlatego potrzebujesz więcej węglowodanów, razem z insuliną na te węglowodany [3].

U dzieci, które wymiotują lub jedzą bardzo mało, zwłaszcza po dawce insuliny do posiłku, mała dawka glukagonu we wstrzyknięciu może zapobiec hipoglikemii [4] [5]. Używa się glukagonu z klasycznego zestawu, wstrzykiwanego podskórnie strzykawką do insuliny, gdy glikemia spadła już do 80 mg/dl (4,4 mmol/l) lub niżej [5]. Orientacyjna dawka to dwie jednostki na strzykawce do drugiego roku życia, potem jedna jednostka na każdy rok życia, najwyżej 15 jednostek [5]. Jeśli glikemia nie wzrośnie w ciągu pół godziny, wstrzykuje się podwójną dawkę początkową glukagonu [4] [5]. Jeśli wymioty trwają dłużej niż dwie godziny albo hipoglikemia nie ustępuje, lepiej jechać na oddział ratunkowy [3]. Nie prowadź tam samochodu samodzielnie, ponieważ hipoglikemia za kierownicą jest niebezpieczna. Poproś kogoś o podwiezienie albo zadzwoń pod numer alarmowy.

Bezpieczna podróż zaczyna się od starannego przygotowania [2]. Loty samolotem mogą sprawiać problemy podczas kontroli na lotnisku, powodować większe wahania glikemii i utrudniać prawidłowy transport insuliny [6]. Zawsze zabieraj dodatkowy zapas insuliny, pasków testowych i sensorów i trzymaj wszystkie rzeczy potrzebne przy cukrzycy w bagażu podręcznym [2]. W luku bagażowym samolotu insulina może zamarznąć, co potem osłabia jej działanie [3]. Zawsze pokazuj pompę i sensor podczas kontroli bezpieczeństwa i sprawdź wcześniej, co producent zaleca na loty samolotem [2].

Posiłki o nietypowych porach, upał i dużo chodzenia wymagają uważniejszej kontroli zmian glikemii [2]. W samolocie dawkę insuliny do posiłku podaje się przed jedzeniem, zależnie od tego, co jesz [7]. Insuliny nie zostawia się w pojeździe nagrzanym przez słońce i nie może ona też zamarznąć w luku bagażowym samolotu [8]. Napoczęty wkład lub pen z insuliną przechowuje się zwykle najwyżej 28 dni w temperaturze pokojowej, poniżej 30 °C [8]. Ten okres zależy od rodzaju insuliny, więc sprawdź ulotkę [8]. Noś kartę identyfikacyjną w języku kraju, w którym przebywasz, która mówi, że masz cukrzycę typu 1 i możesz potrzebować pomocy przy hipoglikemii [2].

Tak, ponieważ posiłki się przesuwają, a dawki insuliny i ich pory trudniej dopasować do nowego rozkładu dnia [7]. Nawet co dziesiąty leczony insuliną pacjent, który podróżuje za granicę, ma hipoglikemię w drodze lub w pierwszym dniu po przyjeździe [7]. Jeśli przekraczasz mniej niż pięć stref czasowych lub zostajesz krócej niż trzy dni, insulinę bazalną nadal podaje się o godzinie z domu [7]. Od pięciu stref czasowych dzień skraca się w podróży na wschód i wydłuża na zachód, więc dawkę insuliny bazalnej koryguje się tylko raz [7].

Na zachód, tylko w dniu podróży, dawkę insuliny bazalnej dzieli się zwykle na dwie połowy [7]. Jedną podaje się o godzinie z domu, a drugą o tej samej godzinie według czasu miejscowego [7]. Na wschód podaje się jedną dawkę insuliny bazalnej zmniejszoną o 10–20%, a od następnego dnia wraca się do zwykłego schematu [7]. Jeśli używasz pompy, godzinę w pompie zmienia się po przyjeździe, dzięki czemu dawki bazalne od razu dostosowują się do czasu miejscowego [7]. Plan przygotowuje się z lekarzem przed wyjazdem, a w pierwszych dniach warto częściej badać glikemię [2] [7].

Tak. Post zwiększa ryzyko hipoglikemii, odwodnienia, hiperglikemii, a nawet kwasicy ketonowej [9]. Przy cukrzycy typu 1 ryzyko jest na ogół dość duże, ale różni się u poszczególnych pacjentów, więc ocenia się je indywidualnie przed postem [9] [10]. Większość hipoglikemii pojawia się pod koniec postu, zwłaszcza w ostatnich godzinach [9] [10]. Dlatego w tym czasie warto badać glikemię jak najczęściej i unikać intensywnego wysiłku fizycznego [9] [10].

Plan przygotowuje się razem z lekarzem, 6–8 tygodni przed postem [10]. Dawkę insuliny bazalnej zmniejsza się zwykle o 10–30% [10] [11]. Jeśli podajesz ją przy wieczornym posiłku, który każdego dnia kończy post, zmniejszenie może sięgnąć 40% [10] [11]. Jeśli używasz pompy, dawki bazalne zmniejsza się o 20–40% w ostatnich 3–4 godzinach postu [10] [11]. Sensor jest preferowaną metodą monitorowania glikemii [10] [11]. Badanie glukometrem nie przerywa postu w ramadanie [10] [11]. Post przerywa się natychmiast, jeśli glikemia spadnie poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l), nawet bez objawów, lub przekroczy 300 mg/dl (16,7 mmol/l) [10] [11]. Post przerywa się też przy objawach odwodnienia lub ostrej choroby [10] [11]. Wieczorny posiłek, który kończy post danego dnia, często zawiera nieco więcej cukru i tłuszczu, więc wymaga starannie dobranej dawki insuliny [9].

Zawczasu poinformuj, że stosujesz insulinę, i postaraj się o termin wcześnie rano, aby post był jak najkrótszy [12]. Insuliny bazalnej się nie odstawia, ponieważ organizm potrzebuje jej również na czczo [12] [13]. Przed operacją u dorosłych wieczorem dnia poprzedniego podaje się zwykle 75–80% zwykłej dawki insuliny bazalnej [13]. Dawki insuliny do posiłku się nie podaje, jeśli nic nie jesz.

Przygotowanie do kolonoskopii, z klarownymi płynami od dnia poprzedniego, dostarcza mało węglowodanów, a post zwiększa ryzyko hipoglikemii. Zabierz do szpitala szybkie źródło glukozy i glukometr, zbadaj glikemię w poczekalni i powiedz personelowi, że masz cukrzycę typu 1. Pompa może pozostać włączona podczas zabiegu, jeśli pozwalają na to zasady szpitala i rodzaj zabiegu [12] [13]. Jeśli pojawi się hipoglikemia, trzeba ją od razu leczyć glukozą lub sokiem, nawet na czczo, a badanie można w razie potrzeby przełożyć.

Tak, ponieważ dziecko poniżej szóstego roku życia zwykle nie potrafi samo rozpoznać, opisać ani leczyć hipoglikemii [14]. W tym wieku objawy hipoglikemii często ograniczają się do zmian zachowania, takich jak drażliwość, pobudzenie, niezwykła cisza czy napady złości [5]. Ciężkie hipoglikemie, kwasica ketonowa i długotrwała hiperglikemia mogą zaburzać rozwój mózgu u dzieci poniżej szóstego roku życia [14].

Przy leczeniu hipoglikemii ilość glukozy oblicza się według masy ciała, około 0,3 g na kilogram, na przykład 9 g dla dziecka ważącego 30 kilogramów [5] [15]. Sensor zaleca się od rozpoznania, a pompy AID należy proponować wszystkim dzieciom, które mogą bezpiecznie z nich korzystać, samodzielnie lub z rodziną [14]. U dzieci w wieku 2–5 lat pompa AID wydłuża czas w zakresie docelowym, bez wydłużenia czasu w hipoglikemii [16]. Wszyscy dorośli, którzy opiekują się dzieckiem, także w przedszkolu, muszą nauczyć się rozpoznawać hipoglikemię i stosować glukagon [5].

Tak. Coraz więcej pacjentów z cukrzycą typu 1 dożywa podeszłego wieku, ponieważ ich oczekiwana długość życia bardzo wzrosła w ostatnich dekadach [2] [17]. W tym wieku ryzyko hipoglikemii rośnie z powodu nieregularnych posiłków, pogorszenia pracy nerek, problemów z pamięcią i dużej liczby leków [18] [19]. U osób starszych objawy hipoglikemii obejmują znacznie częściej splątanie, dezorientację lub zawroty głowy, a rzadziej drżenie, pocenie się i szybkie bicie serca [19]. U osób starszych z wieloletnią cukrzycą typu 1 ciężka hipoglikemia często wiąże się z nieświadomością hipoglikemii i dużymi wahaniami glikemii [20].

Cele glikemiczne dobiera się według stanu zdrowia, a nie wieku, a schematy insulinoterapii można w razie potrzeby uprościć [2] [18]. Sensor zaleca się także starszym pacjentom z cukrzycą typu 1 [18]. U pacjentów w wieku 60 lat lub więcej sensor skraca prawie o połowę czas w hipoglikemii [21]. Pompy AID również zmniejszają liczbę hipoglikemii, także u osób starszych zdrowych lub z jeszcze łagodnymi problemami z pamięcią [2] [18]. Rodzina lub opiekunowie muszą nauczyć się rozpoznawać hipoglikemię i stosować glukagon, a sensor może ich wspierać, automatycznie wysyłając dane, jeśli ma taką funkcję [2].

Tak, zwłaszcza w pierwszym trymestrze i po porodzie [22]. W ciąży zmienia się odpowiedź hormonalna na hipoglikemię, a epizody hipoglikemii trudniej rozpoznać [22]. Nudności i wymioty w pierwszej połowie ciąży oraz bardziej rygorystyczne cele glikemiczne także zwiększają ryzyko hipoglikemii [2] [22]. Zaraz po porodzie zapotrzebowanie na insulinę bardzo spada i może być o około jedną trzecią mniejsze nawet niż przed ciążą [2] [22]. Karmienie piersią także zwiększa ryzyko hipoglikemii [2] [22].

Sensor zaleca się wszystkim kobietom w ciąży z cukrzycą typu 1 [22]. W ciąży czas w hipoglikemii liczy się poniżej 63 mg/dl (3,5 mmol/l) [22]. Korzystanie z sensora wydłuża czas w zakresie docelowym, bez większej liczby ciężkich hipoglikemii u matki, a noworodki mają mniej powikłań [23]. Pompy AID z celami dla ciąży mogą bardzo pomóc, ale większość pomp AID ich nie ma, więc wybór dokonuje się z lekarzem [2] [22]. Warto, aby rodzina wcześnie nauczyła się rozpoznawać i leczyć hipoglikemię, najlepiej jeszcze przed ciążą [22].

Tak, ponieważ ciepło rozszerza naczynia krwionośne skóry i przyspiesza wchłanianie insuliny [24]. Po saunie insulina szybkodziałająca wchłania się około dwa razy szybciej, więc glikemia może spaść bardziej niż w dniu bez sauny [25]. Każde ogrzanie skóry, na przykład gorąca kąpiel lub prysznic, także przyspiesza wchłanianie insuliny, zwłaszcza w pierwszej godzinie po dawce insuliny [24].

Przed sauną lub gorącą kąpielą przekąska albo nieco mniejsza dawka insuliny mogą pomóc zapobiec hipoglikemii [25]. W takich sytuacjach możesz spróbować podać dawkę insuliny w miejsce o wolniejszym wchłanianiu, na przykład w udo [24]. W bardzo gorące dni warto częściej badać glikemię i pamiętać, że insuliny nigdy nie zostawia się w pojeździe nagrzanym przez słońce [2] [8]. Jeśli używasz pompy lub sensora, warto sprawdzić w instrukcji, jakie są ich limity temperatury.