Sinais e sintomas da hipoglicemia

Os primeiros sinais vêm do sistema nervoso autónomo, que se ativa em geral quando a glicemia desce abaixo de 60 mg/dL (3,3 mmol/L). Os nervos (parte do sistema nervoso autónomo) libertam localmente dois neurotransmissores, a acetilcolina e a noradrenalina. A acetilcolina produz o suor frio, a fome súbita e o formigueiro [1]. A noradrenalina produz os tremores, as palpitações, o nervosismo e a palidez da pele [1]. A adrenalina libertada pelas glândulas suprarrenais (uma hormona) junta-se a estes efeitos e ajuda a subir a glicemia, mas os sinais aparecem mesmo sem ela [2]. Tudo se instala em poucos minutos e sente-se em todo o corpo.

O papel dos sintomas é parar-te no que estás a fazer. Não são sinais de dano físico, mas um sinal de alarme. Se os reconheceres a tempo, a correção demora poucos minutos e o episódio acaba ali. Por isso vale a pena saberes exatamente quais são os teus primeiros sinais, e não apenas a lista deles dos manuais, válida em geral, como mostra a figura abaixo.

Vêm do mesmo alarme autónomo, mas por duas vias diferentes. Os tremores e as palpitações são adrenérgicos. A noradrenalina libertada pelos nervos atua, juntamente com a adrenalina do sangue, sobre os recetores beta dos músculos e do coração [2]. O suor não é produzido pela adrenalina, mas pela acetilcolina, a substância através da qual os nervos do sistema nervoso simpático comandam as glândulas sudoríparas. A pele fica fria porque os vasos pequenos se apertam sob o efeito da noradrenalina. A pele empalidece, e o suor evapora-se de uma superfície já arrefecida pela descida do fluxo de sangue. Em paralelo com os sintomas, o corpo defende a sua glicemia através de hormonas. Desce a secreção de insulina, sobe o glucagon e, quando o glucagon não é suficiente, sobe também a adrenalina [3].

Numa pessoa sem diabetes, o glucagon é responsável pela maior parte da defesa contra a hipoglicemia. Após alguns anos de diabetes tipo 1, a resposta do glucagon desaparece quase por completo, e a adrenalina passa a ser a principal linha de defesa hormonal [3]. Esta é a explicação para uma hipoglicemia se corrigir sozinha com mais dificuldade num doente com diabetes mais antiga. É útil perceberes que estes sinais são o alarme dado pelo cérebro, não o seu sofrimento. Aparecem antes dos sinais graves e deixam-te tempo para reagir. Quantas mais hipoglicemias tiveste nas últimas semanas, mais tarde aparece o sinal e mais fraco ele é.

Aparecem a dificuldade em concentrares-te, a visão turva, a fala difícil, a sonolência, a confusão e um comportamento que não se parece contigo. Nas formas graves seguem-se as convulsões e a perda de consciência. Chamam-se sinais de neuroglicopenia, ou seja, de glicose insuficiente para o cérebro [1]. Numa pessoa que sente normalmente as suas hipoglicemias, estes sinais começam a aparecer em geral abaixo de 50 mg/dL (2,8 mmol/L), mas o limiar é individual e desloca-se com o tempo [4].

A diferença face aos sinais de aviso é importante. Quando aparecem os sinais do sistema nervoso autónomo ainda te consegues ajudar sozinho. Quando aparecem os sinais gerados pelo funcionamento mais fraco do cérebro, o discernimento já está afetado. Muitas vezes nem sequer dás por isso. Esta é a razão pela qual uma hipoglicemia se trata aos primeiros sinais, e não mais tarde [4].

Sim, muito mais comparativamente com o que a maioria das pessoas imagina. Uns transpiram, outros ficam de repente irritáveis, outros sentem uma fome difícil de descrever [5]. Há doentes em quem o primeiro sinal é uma dormência à volta dos lábios ou uma fraqueza nas pernas. A lista dos sintomas de hipoglicemia dos manuais é a soma de todas as variantes, não a descrição deles numa só pessoa.

A ordem também não está garantida. A regra «primeiro os sinais autónomos, depois os do cérebro» cumpre-se na maioria dos doentes, mas naqueles com perceção reduzida da hipoglicemia o primeiro sinal notado pode vir diretamente do cérebro. Pode ser um erro de cálculo, uma fala difícil ou um estado de irritação sem motivo. Em contrapartida, cada doente tem um padrão bastante constante ao longo do tempo. Vale a pena anotares os dois ou três primeiros sinais que costumas ter e dizê-los a quem está à tua volta [6]. Um episódio reconhecido a tempo custa cinco minutos de incómodo. Um episódio não reconhecido pode estragar um dia inteiro.

Sim. Os sinais de aviso enfraquecem, aparecem em valores mais baixos e são menos. A causa principal não é a antiguidade da diabetes em si, mas as hipoglicemias repetidas dos últimos dias e semanas. O mecanismo chama-se HAAF (do inglês hypoglycemia-associated autonomic failure), ou seja, insuficiência autónoma associada à hipoglicemia. É diferente da neuropatia autónoma clássica, uma complicação da diabetes de longa duração [3]. Um doente que sentia a hipoglicemia a 65 mg/dL (3,6 mmol/L) pode acabar por não sentir nada mesmo a 50 mg/dL (2,8 mmol/L).

A boa notícia é que a parte dos sintomas repara-se. Após 3–4 semanas a evitar rigorosamente as hipoglicemias pode obter-se o regresso da perceção dos sintomas, com melhoria visível logo ao fim de três dias [7]. A notícia com nuance é que a resposta hormonal não se refaz ao mesmo tempo. O défice de glucagon e de adrenalina persiste mesmo após três meses [7]. Recuperas portanto o aviso, mas não a defesa hormonal automática. O plano de tratamento faz-se em conjunto com o médico, aliviando temporariamente os objetivos de glicemia e usando o sensor com os alarmes ligados [8]. É uma das poucas coisas da diabetes que se repara relativamente depressa.

Não. A fome é um sintoma desencadeado pelo sistema nervoso autónomo, mas com pouca especificidade [9]. Pode aparecer com uma glicemia baixa, mas aparece igualmente bem com uma alta, com uma refeição atrasada ou simplesmente por hábito. Muitas hiperglicemias acompanham-se de uma fome tão intensa como a de uma hipoglicemia.

A consequência prática é não tratares a fome como uma hipoglicemia sem verificares. Uma medição da glicemia com o glicómetro demora poucos segundos e poupa-te calorias inúteis, mas sobretudo uma glicemia alta a seguir [9]. Se não tiveres como medir e tiveres também outros sinais, tratas. Se a fome for o único sinal, verificas primeiro.

Sim. Confundem-se muitas vezes. A ansiedade, um café a mais, um esforço físico ou uma emoção forte ativam os mesmos recetores beta e dão as mesmas sensações. Um ataque de pânico e uma hipoglicemia parecem-se tanto que nem os médicos os separam com facilidade só pela descrição.

Existe também a situação inversa, que vale a pena conheceres. Se tomares um betabloqueante (medicamento para o coração), o tremor e as palpitações podem faltar quase por completo. O suor mantém-se, e até se acentua, porque segue pela via colinérgica [10]. O sinal de alarme fica mais pobre, mas não ausente [10]. A única coisa que os distingue com segurança é a glicemia. Uma medição ajuda mais comparativamente com uma hora de perguntas. A confusão funciona também ao contrário, e alguns doentes com diabetes atribuem às emoções hipoglicemias verdadeiras, sobretudo em períodos de stress.

Antes de mais pelo comportamento. A criança pequena fica irritável, chora sem motivo, faz uma birra ou, pelo contrário, fica invulgarmente calada. Aparecem ainda a palidez, os movimentos inseguros e a falta de interesse pela brincadeira [5]. Nesta idade o que a criança diz não é fiável, por isso a observação do adulto conta muito. A decisão, essa, é dada pela glicemia medida [11].

Uma criança com menos de 6 anos não tem palavras para as sensações de uma hipoglicemia e muitas vezes nem sequer as reconhece como anormais. Nesta idade os sinais autónomos e os do cérebro misturam-se, e a ordem clássica não se respeita [5]. Por isso a vigilância com um sensor muda muito o grau de segurança [12]. Se um comportamento invulgar aparecer de repente, a primeira verificação é a glicemia [11].

Muitas vezes sim. A palidez, o suor, o olhar fixo ou uma forma estranha de falar veem-se melhor de fora comparativamente com por dentro. A família e os colegas próximos acabam por reconhecer o padrão ao fim de alguns episódios. O problema é que durante uma hipoglicemia a reação natural é negar. Recusar a ajuda não é teimosia, é já um sinal de neuroglicopenia [13].

Um cérebro que funciona com glicose a menos fica irritável e rejeita as sugestões. Vale a pena combinares com antecedência, a frio, um acordo com os teus. Se te disserem que tens um ar estranho, medes a glicemia sem discutir. Esta regra simples pode prevenir muitos episódios graves de hipoglicemia [13].

Em geral uma dor de cabeça, um cansaço invulgar e dificuldade em concentrares-te. Podem durar uma hora ou mais depois de a glicemia ter voltado ao normal. Alguns doentes descrevem uma sensação de exaustão que dura até ao dia seguinte.

A explicação é que a recuperação da função do cérebro vai mais devagar comparativamente com a recuperação da glicemia. O tempo de reação fica alterado até 40–75 minutos depois de a glicemia voltar ao normal [14]. O número do ecrã corrige-se em 15 minutos. A função do cérebro volta aos poucos. Por isso não tenhas pressa de conduzir, de fazer um exame ou de tomar uma decisão importante logo a seguir a um episódio de hipoglicemia [15]. Deixa passar pelo menos uma hora.