La hipoglucemia en algunas situaciones especiales

La insulina basal no se suspende nunca, ni siquiera los días en que no comes nada, porque la necesitas todo el tiempo [1]. Conviene tener un plan para los días de enfermedad, preparado con antelación con tu médico [2]. El plan indica qué puedes beber, con qué frecuencia debes medir la glucemia y los cuerpos cetónicos y cuándo avisar al equipo médico [2]. La fiebre y las infecciones suelen aumentar la necesidad de insulina, y la falta de una cantidad suficiente de insulina puede hacer que aparezcan cuerpos cetónicos [3]. Si usas un sistema de administración automatizada de insulina (AID), el algoritmo puede adaptarse demasiado despacio a la gran necesidad de insulina de los días de enfermedad [2] [3]. Por eso, a veces hay que pasar la bomba al modo manual [2].

El riesgo de hipoglucemia aumenta cuando comes menos o nada en absoluto. En esta situación, la dosis de insulina para la comida se reduce o no se pone, y la dosis de insulina basal puede reducirse según indique tu plan [3]. Si la glucemia se mantiene por debajo de 250 mg/dL (13,9 mmol/L), puedes tomar líquidos con hidratos de carbono (HC) [3]. Si está por encima de ese valor, es mejor tomar solo líquidos sin azúcar [3]. Ve a urgencias si la glucemia sigue por debajo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) aunque hayas tratado la hipoglucemia varias veces [1] [3]. Ve también si no puedes beber líquidos o si los cuerpos cetónicos en sangre siguen por encima de 1,5 mmol/L [1] [3]. La tabla de abajo resume las reglas para las glucemias demasiado altas o demasiado bajas.

Sí, porque los HC de los alimentos ya no se absorben, mientras la dosis de insulina sigue actuando [3]. La causa más frecuente de hipoglucemia en los días de enfermedad es la infección del estómago y del intestino (gastroenteritis). Las hipoglucemias pueden continuar unos días después de que paren los vómitos [3]. Mide la glucemia y los cuerpos cetónicos cada 1–2 horas, porque los vómitos también pueden ser un signo de falta de insulina [3]. Si aparecen cuerpos cetónicos con la glucemia baja, suelen indicar que el organismo no recibe suficiente energía de los alimentos [3]. Por eso necesitas más HC, junto con la insulina que les corresponde [3].

En los niños que vomitan o comen muy poco, sobre todo tras la dosis de insulina para la comida, una pequeña dosis de glucagón inyectable puede prevenir la hipoglucemia [4] [5]. Se usa el glucagón del kit clásico, inyectado por vía subcutánea con la jeringa de insulina, cuando la glucemia ya ha llegado a 80 mg/dL (4,4 mmol/L) o menos [5]. La dosis orientativa es de dos unidades de la jeringa hasta los dos años y luego una unidad por cada año de edad, como máximo 15 unidades [5]. Si la glucemia no sube en media hora, se inyecta el doble de la dosis inicial de glucagón [4] [5]. Si los vómitos duran más de dos horas o la hipoglucemia no se corrige, es mejor ir a urgencias [3]. No conduzcas solo hasta allí, porque una hipoglucemia al volante es peligrosa. Pide a alguien que te lleve o llama al número de emergencias.

Un viaje seguro empieza con una preparación cuidadosa [2]. Los vuelos en avión pueden causar problemas en el control del aeropuerto, oscilaciones mayores de la glucemia y dificultades para transportar bien la insulina [6]. Lleva siempre una reserva adicional de insulina, tiras reactivas y sensores y guarda todo el material para la diabetes en el equipaje de mano [2]. En la bodega del avión la insulina puede congelarse, lo que reduce después su efecto [3]. Muestra siempre la bomba y el sensor en el control de seguridad y comprueba antes qué recomienda el fabricante para los vuelos en avión [2].

Las comidas a horas poco habituales, el calor y caminar mucho exigen vigilar con más atención la evolución de la glucemia [2]. En el avión, la dosis de insulina para la comida se pone antes de comer, según lo que comas [7]. La insulina no se deja en un vehículo calentado por el sol y tampoco debe congelarse en la bodega de un avión [8]. El cartucho o la pluma de insulina empezados se conservan normalmente como máximo 28 días a temperatura ambiente, por debajo de 30 °C [8]. El plazo varía según el tipo de insulina, así que consulta el prospecto [8]. Lleva una tarjeta de identificación médica en el idioma local que diga que tienes diabetes tipo 1 y que puedes necesitar ayuda en caso de hipoglucemia [2].

Sí, porque las comidas cambian de hora, y las dosis de insulina y sus horarios se adaptan peor al nuevo horario [7]. Hasta uno de cada diez pacientes tratados con insulina que viajan al extranjero tiene una hipoglucemia durante el viaje o el primer día tras la llegada [7]. Si cruzas menos de cinco husos horarios o te quedas menos de tres días, la insulina basal se sigue poniendo a la hora de casa [7]. Con cinco husos o más, el día se acorta hacia el este y se alarga hacia el oeste, y la dosis de insulina basal se ajusta una sola vez [7].

Hacia el oeste, solo el día del viaje, la dosis de insulina basal suele dividirse en dos mitades [7]. Una se pone a la hora de casa y la otra a la misma hora según el reloj local [7]. Hacia el este, se pone una sola dosis de insulina basal reducida un 10–20% y luego se vuelve a la pauta habitual a partir del día siguiente [7]. Si usas una bomba, la hora de la bomba se cambia al llegar, y así las tasas basales se adaptan de inmediato a la hora local [7]. El plan se prepara con el médico antes de salir, y los primeros días conviene medir la glucemia más a menudo [2] [7].

Sí. El ayuno aumenta el riesgo de hipoglucemia, de deshidratación, de hiperglucemia e incluso de cetoacidosis [9]. Si tienes diabetes tipo 1, el riesgo es en general bastante alto, pero varía de un paciente a otro, así que se evalúa de forma individual, antes del ayuno [9] [10]. La mayoría de las hipoglucemias aparecen hacia el final del ayuno, sobre todo en las últimas horas [9] [10]. Por eso, en este periodo conviene medir la glucemia lo más a menudo posible y evitar el esfuerzo físico intenso [9] [10].

El plan se hace junto con tu médico, 6–8 semanas antes del ayuno [10]. La dosis de insulina basal suele reducirse un 10–30% [10] [11]. Si te la pones con la comida de la noche que termina el ayuno cada día, la reducción puede llegar al 40% [10] [11]. Si usas una bomba, las tasas basales se reducen un 20–40% en las últimas 3–4 horas del ayuno [10] [11]. El sensor es el método preferido para vigilar la glucemia [10] [11]. La medición con el glucómetro no rompe el ayuno del Ramadán [10] [11]. El ayuno se interrumpe de inmediato si la glucemia baja de 70 mg/dL (3,9 mmol/L), incluso sin síntomas, o si supera 300 mg/dL (16,7 mmol/L) [10] [11]. El ayuno se interrumpe también ante signos de deshidratación o de enfermedad aguda [10] [11]. La comida de la noche que termina el ayuno del día suele tener algo más de azúcar y grasas, así que necesita una dosis de insulina elegida con cuidado [9].

Avisa con antelación de que usas insulina e intenta conseguir una cita a primera hora de la mañana, para que el ayuno sea lo más corto posible [12]. La insulina basal no se suspende, porque el cuerpo la necesita también en ayunas [12] [13]. Antes de una operación, en los adultos, la noche anterior suele ponerse el 75–80% de la dosis habitual de insulina basal [13]. La dosis de insulina para la comida no se pone si no comes.

La preparación para una colonoscopia, con líquidos claros desde el día anterior, aporta pocos HC, y el ayuno aumenta el riesgo de hipoglucemia. Lleva al hospital una fuente rápida de glucosa y el glucómetro, mide la glucemia en la sala de espera y di al personal que tienes diabetes tipo 1. La bomba puede seguir encendida durante el procedimiento si las normas del hospital y el tipo de intervención lo permiten [12] [13]. Si aparece una hipoglucemia, hay que tratarla de inmediato con glucosa o con zumo, aunque estés en ayunas, y la prueba puede reprogramarse si hace falta.

Sí, porque un niño menor de seis años normalmente no puede reconocer, describir ni tratar solo una hipoglucemia [14]. A esta edad, los signos de hipoglucemia suelen limitarse a cambios de conducta, como irritabilidad, inquietud, un silencio poco habitual o rabietas [5]. Las hipoglucemias graves, la cetoacidosis y la hiperglucemia mantenida en el tiempo pueden afectar al desarrollo del cerebro en los niños menores de seis años [14].

Para tratar la hipoglucemia, la cantidad de glucosa se calcula según el peso, unos 0,3 g por kilo, por ejemplo 9 g para un niño de 30 kilos [5] [15]. El sensor se recomienda desde el diagnóstico, y las bombas AID deben ofrecerse a todos los niños que puedan usarlas con seguridad, solos o con su familia [14]. En los niños de 2–5 años, la bomba AID aumenta el tiempo en el rango objetivo, sin que aumente el tiempo en hipoglucemia [16]. Todos los adultos que cuidan al niño, también en la guardería, deben aprender a reconocer la hipoglucemia y a usar el glucagón [5].

Sí. Cada vez más pacientes con diabetes tipo 1 llegan a edades avanzadas, porque su esperanza de vida ha aumentado mucho en las últimas décadas [2] [17]. A esta edad, el riesgo de hipoglucemia aumenta por las comidas irregulares, el descenso de la función renal, los problemas de memoria y el gran número de medicamentos [18] [19]. En las personas mayores, los signos de hipoglucemia incluyen mucho más a menudo confusión, desorientación o mareo y con menos frecuencia temblor, sudoración y latidos rápidos [19]. En los mayores con diabetes tipo 1 de larga evolución, la hipoglucemia grave suele asociarse a la falta de percepción de la hipoglucemia y a grandes oscilaciones de glucemia [20].

Los objetivos de glucemia se eligen según el estado de salud, no según la edad, y las pautas de insulina pueden simplificarse si hace falta [2] [18]. El sensor también se recomienda en los pacientes mayores con diabetes tipo 1 [18]. En los pacientes de 60 años o más, el sensor reduce casi a la mitad el tiempo en hipoglucemia [21]. Las bombas AID también reducen las hipoglucemias, incluso en las personas mayores sanas o con problemas de memoria todavía leves [2] [18]. La familia o los cuidadores deben saber reconocer la hipoglucemia y usar el glucagón, y el sensor puede ayudarles enviando los datos automáticamente, si tiene esta función [2].

Sí, sobre todo en el primer trimestre y después del parto [22]. En el embarazo, la respuesta hormonal a la hipoglucemia cambia, y los episodios de hipoglucemia se reconocen peor [22]. Las náuseas y los vómitos de la primera mitad del embarazo y los objetivos de glucemia más estrictos también aumentan el riesgo de hipoglucemia [2] [22]. Justo después del parto, la necesidad de insulina baja mucho y puede llegar a ser aproximadamente un tercio menor incluso que antes del embarazo [2] [22]. La lactancia también aumenta el riesgo de hipoglucemia [2] [22].

El sensor se recomienda a todas las mujeres embarazadas con diabetes tipo 1 [22]. En el embarazo, el tiempo en hipoglucemia se cuenta por debajo de 63 mg/dL (3,5 mmol/L) [22]. El uso del sensor aumenta el tiempo en el rango objetivo, sin más hipoglucemias graves de la madre, y los recién nacidos tienen menos complicaciones [23]. Las bombas AID con objetivos para el embarazo pueden ayudar mucho, pero la mayoría de las bombas AID no los tienen, y la elección se hace con el médico [2] [22]. Conviene que la familia aprenda pronto a reconocer y tratar la hipoglucemia, idealmente ya antes del embarazo [22].

Sí, porque el calor dilata los vasos sanguíneos de la piel y acelera la absorción de la insulina [24]. Después de una sauna, la insulina rápida se absorbe aproximadamente el doble de rápido, así que la glucemia puede bajar más que un día sin sauna [25]. Cualquier calentamiento de la piel, como un baño o una ducha caliente, acelera también la absorción de insulina, sobre todo en la primera hora tras la dosis de insulina [24].

Antes de una sauna o de un baño caliente, un tentempié o una dosis de insulina algo menor pueden ayudar a prevenir la hipoglucemia [25]. En estas situaciones puedes probar a ponerte la dosis de insulina en una zona de absorción más lenta, como el muslo [24]. En los días muy calurosos conviene medir la glucemia más a menudo, y recuerda que la insulina no se deja nunca en un vehículo calentado por el sol [2] [8]. Si usas una bomba o un sensor, conviene que compruebes en las instrucciones cuáles son sus límites de temperatura.