Falta de perceção da hipoglicemia

Significa que deixas de sentir a hipoglicemia quando ela surge, ou que a sentes muito tarde. Os nervos simpáticos já não disparam o alarme nos valores habituais de glicemia. Por consequência, faltam os tremores, a transpiração e as palpitações. Por vezes, o primeiro sinal é diretamente a confusão ou um erro de raciocínio [1]. A duração da diabetes conta muito, mas não é a principal causa deste fenómeno. Na verdade, o problema está nas hipoglicemias dos últimos dias e semanas [2].

Cada episódio de hipoglicemia diminui a resposta do sistema nervoso autónomo ao episódio seguinte [3]. Não é uma fraqueza pessoal nem significa desatenção, mas sim uma adaptação do organismo. Felizmente, esta adaptação desfavorável pode ser em grande parte revertida. O termo médico é insuficiência autónoma associada à hipoglicemia, abreviada HAAF, do inglês hypoglycemia-associated autonomic failure. É diferente da neuropatia autónoma clássica, uma complicação da diabetes de longa duração que é irreversível [4]. A distinção importa, porque dela depende se a situação pode ou não ser mudada.

O limiar de alarme desloca-se. Após cada hipoglicemia, desce um pouco mais o limiar de glicemia a partir do qual o sistema nervoso simpático é ativado [5]. Após vários episódios, este limiar pode ficar abaixo do valor a partir do qual o cérebro começa já a ter dificuldades em funcionar [6].

O resultado é uma inversão perigosa da ordem dos sintomas. Normalmente, os sinais de alerta surgem antes dos que vêm do cérebro e dão-te tempo para agir. Na falta de perceção da hipoglicemia, é a confusão que surge primeiro, ou seja, exatamente aquilo de que não precisavas para resolver a hipoglicemia. É um círculo vicioso, em que a hipoglicemia faz com que deixes de a sentir, e essa falta de perceção aumenta o risco de hipoglicemia [3].

Percebes por alguns indícios claros [7]:

• Valores baixos sem sintomas — encontras valores baixos no sensor sem teres sentido nada.
• O que os outros notam — as pessoas à tua volta dizem-te que te comportaste de forma estranha, e tu não te lembras.
• A necessidade de ajuda — tiveste um episódio de hipoglicemia em que precisaste da ajuda de outra pessoa.

Outro sinal é a mudança do limiar a que sentes alguma coisa. Se antes sentias a hipoglicemia a 65 mg/dL (3,6 mmol/L) e agora só sentes os primeiros sinais a 50 mg/dL (2,8 mmol/L), o teu limiar de alerta deslocou-se. Quando fores ao médico, lembra-te de que os relatórios do sensor mostram isto melhor do que a tua memória [8].

A pergunta usada na prática é se te apercebes sempre de quando começa uma hipoglicemia. Uma resposta negativa obriga a uma avaliação mais aprofundada [1]. Existem também questionários mais longos, como o de Clarke e o HypoA-Q, que avaliam vários aspetos do problema [9].

Vale a pena responder com sinceridade, mesmo que a resposta não te agrade. A perceção da hipoglicemia é avaliada em todos os doentes tratados com insulina, pelo menos uma vez por ano [1]. O seu objetivo é mudar o plano de tratamento. Esconder o problema só aumenta o risco de um episódio grave.

Sim, muito. Os doentes com perceção reduzida da hipoglicemia têm cerca de seis vezes mais episódios graves por ano do que os que têm uma perceção normal [10]. A explicação é simples. Sem aviso não há hipótese de uma correção atempada com hidratos de carbono, e a glicemia continua a baixar.

Por este motivo, a falta de perceção da hipoglicemia está entre os principais fatores de risco de hipoglicemia grave. A sua presença, só por si, basta para classificar um doente como de alto risco [1]. A consequência prática é uma mudança dos objetivos glicémicos a curto prazo e uma vigilância mais apertada, sobretudo com a ajuda da tecnologia [1] [11].

Sim, em muitos doentes. É um dos poucos problemas da diabetes que muitas vezes se podem resolver por completo [2]. O método consiste em evitar rigorosamente as hipoglicemias, o que permite ao limiar de alarme voltar a subir até ao normal [6] [12]. O sensor reduz o número de hipoglicemias, mas nos ensaios clínicos não reduziu também a frequência da falta de perceção da hipoglicemia [13].

A prevenção deve ser o mais completa possível, incluindo os episódios ligeiros e os noturnos. Um único episódio de poucos em poucos dias pode bastar para manter o limiar de alerta demasiado baixo [4]. Por isso o plano é feito com o médico e apoia-se no uso de um sensor de glicose, com alarmes definidos um pouco acima do habitual.

Em geral, duas a quatro semanas. A perceção dos sintomas pode normalizar-se por completo em 3–4 semanas, com uma melhoria visível logo ao fim de três dias [14]. A parte hormonal não recupera tão depressa. A resposta do glucagon continua baixa, enquanto a da adrenalina recupera no máximo parcialmente, e só ao fim de alguns meses [6] [14].

Por outras palavras, podes recuperar o aviso dado pelo sistema nervoso autónomo, ou seja, o tempo de reação, mas não a defesa hormonal automática do corpo. O resultado dura, na maioria das vezes, apenas enquanto continuares a evitar rigorosamente as hipoglicemias. Se as hipoglicemias voltarem, o limiar desce geralmente outra vez em apenas alguns dias [4].

Objetivos temporariamente mais relaxados, definidos pelo médico. Na prática, significa aceitar valores um pouco mais altos durante algumas semanas, com o alarme do sensor definido mais acima [1]. O objetivo é deixar de atingir por completo o limiar de hipoglicemia.

É uma medida de curto prazo, não uma renúncia aos objetivos glicémicos rigorosos. A hemoglobina glicada (HbA1c) pode aumentar ligeiramente neste período, o que se considera aceitável em troca da recuperação do aviso de hipoglicemia [12]. Quando os sinais de hipoglicemia regressam, os objetivos glicémicos voltam a ser, progressivamente, mais rigorosos.

Em parte, mas é a melhor solução disponível. O alarme do sensor avisa quer sintas alguma coisa quer não, por isso assume a função de aviso perdida [15] [16]. O alarme preditivo, que avisa antes de o limiar ser atingido, é o mais útil nesta situação. O efeito foi medido em doentes com perceção reduzida da hipoglicemia ou com um episódio grave no ano anterior, tratados com múltiplas injeções. Nestes doentes, o sensor com alarmes reduziu o número de episódios de hipoglicemia em cerca de 72% [11].

No entanto, o sensor não repõe a resposta hormonal do corpo e não ajuda se os alarmes estiverem desligados ou forem ignorados. Um doente que já não sente as hipoglicemias precisa de um sensor de glicose usado de forma contínua e de alarmes ativos, sobretudo à noite [7]. Os sistemas que suspendem sozinhos a administração de insulina com base nos dados do sensor acrescentam um nível adicional de segurança [17].

O teu médico assistente, na consulta de rotina. Recomenda-se verificar a perceção da hipoglicemia pelo menos uma vez por ano em todos os doentes com risco de hipoglicemia. A verificação repete-se sempre que surge uma situação que o sugira [1].

A avaliação começa com perguntas sobre os episódios recentes e com os relatórios do sensor. Se o resultado confirmar a perda do aviso, segue-se a elaboração de um plano estruturado para resolver o problema. Nesse caso, recomenda-se o encaminhamento para um especialista com experiência nesta área [1]. A educação estruturada faz parte do tratamento, tal como o ajuste das doses de insulina [18].