Fatores nutricionais e o risco de diabetes mellitus tipo 1

No seu conjunto, a alimentação da mãe durante a gravidez não parece ter um efeito significativo sobre o risco de diabetes mellitus tipo 1 na criança [1]. Indiretamente, porém, um nível baixo de vitamina D na mãe no último trimestre associou-se por vezes a um risco um pouco maior de DM tipo 1 [2] [3]. Ainda assim, a ligação não se confirmou em todos os dados [1]. A correção deste nível através de suplementos não altera o risco de diabetes tipo 1 [4].

A explicação provável é que o risco maior não vem da descida da vitamina D em si, mas do motivo pelo qual ela estava baixa. Na grávida, alterar a quantidade de glúten ou o aporte de ácidos gordos ómega-3 não modificou significativamente o risco de diabetes tipo 1 na criança [1] [5].

Sim, o peso à nascença acima dos 4000 g associa-se a um risco de DM tipo 1 aproximadamente 10% maior. O risco aumenta linearmente com o peso à nascença, 3% por cada 500 g [6].

O peso elevado à nascença deve-se em grande medida ao excesso de insulina na circulação fetal, como resposta ao excesso de nutrientes disponíveis. A hipótese mais discutida é a de que a sobrecarga das células beta pancreáticas aumentaria a sua visibilidade para o sistema imunitário. Isso elevaria o risco de desencadeamento da autoimunidade após o nascimento. A associação entre o peso elevado à nascença e a DM tipo 1 mantém-se mesmo quando se tem em conta a diabetes da mãe, pelo que não se explica por ela [6].

Sim, é importante. Tanto a introdução nos primeiros 3 meses como a introdução a partir dos 7 meses se associaram a um risco maior de autoimunidade [7]. A autoimunidade é a etapa que precede a diabetes tipo 1. O intervalo ótimo para a introdução dos cereais é entre os 4 e os 6 meses, idealmente enquanto a criança ainda é amamentada. Esta recomendação coincide com o momento geral recomendado para a diversificação alimentar [7].

Por outras palavras, não importa apenas o que o lactente come, mas também quando começa a comer. No caso da introdução demasiado precoce, o contacto dos cereais com o intestino imaturo, sem a «proteção» do leite materno, poderia aumentar o risco de uma reação imunitária errada [7].

Possivelmente, mas as provas não são firmes. A introdução de legumes de raiz (cenoura, batata, aipo) antes dos 4 meses foi associada a um risco maior de autoimunidade avançada ou de DM tipo 1 [8]. Com os cereais e o ovo introduzidos cedo, o risco adicional manifesta-se depois até aos 3 anos de idade e desaparece em seguida [8].

As frutas introduzidas entre os 4 e os 6 meses, e não antes, associam-se até a um risco menor de DM tipo 1 [1]. A recomendação seria que a diversificação alimentar comece entre os 4 e os 6 meses, sem pressa e sem evitar especificamente nenhum alimento saudável [1].

Sim, podem acelerar o início, mas não são a causa da doença. As bebidas adoçadas com açúcar, tal como qualquer outra fonte de açúcar, não parecem ser responsáveis pelo desencadeamento da autoimunidade específica da diabetes tipo 1. Uma vez iniciada a autoimunidade, o consumo de açúcar pode acelerar o momento do aparecimento da doença clínica (progressão para o estádio 3). O efeito é mais forte nas crianças com risco genético aumentado [9].

Nos pacientes com autoimunidade específica da DM tipo 1, o açúcar obriga o pâncreas a produzir quantidades maiores de insulina. Esta sobrecarga stressa as células beta e torna-as «mais visíveis» para o sistema imunitário, que as ataca mais depressa. Recomenda-se evitar as bebidas adoçadas com açúcar no primeiro ano de vida e limitá-las posteriormente, independentemente do risco genético [9].

A hipótese de que as proteínas do leite de vaca desencadeiam a diabetes tipo 1 foi testada num grande estudo de prevenção alimentar da doença e não se confirmou. A substituição do leite de vaca por uma fórmula com proteínas hidrolisadas (leite em pó para crianças) não reduziu o risco de diabetes tipo 1 [10].

A introdução mais tardia do leite de vaca (depois dos 2–3 meses de idade) parece ter um efeito protetor, tal como o aleitamento prolongado. Não vale a pena evitar as proteínas do leite de vaca com o objetivo de prevenir a diabetes tipo 1. As fórmulas extensivamente hidrolisadas foram testadas precisamente para isso e não reduziram o risco. Amamentar durante o maior tempo possível e adiar a introdução do leite de vaca continuam a ser boas recomendações de nutrição do lactente. Mas o seu efeito sobre o risco de DM tipo 1 é, quando muito, pequeno [10].

Sim. As crianças que aumentam de peso mais depressa do que a média têm um risco maior tanto de autoimunidade como de progressão para a diabetes clínica [11] [12] [13]. A obesidade na infância (avaliada entre 1 e 12 anos) associa-se a um risco de DM tipo 1 cerca de duas vezes maior [14].

A explicação é conhecida como «hipótese do acelerador». O excesso de peso leva o pâncreas a produzir mais insulina (para todo o corpo). Esta sobrecarga das células beta acelera o seu reconhecimento e destruição pelo sistema imunitário. A manutenção de um peso saudável nos primeiros anos de vida poderia reduzir o risco, mas este benefício ainda não foi demonstrado [15].

O número total de calorias não parece contar diretamente para o desencadeamento da autoimunidade. Estas começam, porém, a contar cada vez mais após o aparecimento dos anticorpos específicos da DM tipo 1. Em geral, conta mais a qualidade das calorias do que a sua quantidade [9] [13] [16].

Indiretamente, porém, o excesso calórico conta porque leva ao aumento de peso, na ausência de um gasto energético à altura. O aumento rápido de peso acelera a progressão para a diabetes clínica (estádio 3). A cadeia de consequências parte de demasiadas calorias para o gasto energético da criança, que levam ao aumento de peso e depois à resistência à insulina. A necessidade de insulina sobe, as células beta ficam sobrecarregadas e a sua destruição autoimune, muito provavelmente iniciada por outra causa, acelera-se [13] [15].

Sim, mas sobretudo para as crianças que já têm autoanticorpos. Os alimentos com índice glicémico elevado (pão branco, arroz branco, batatas fritas, doces, sumos) não parecem desencadear a autoimunidade. Mas aceleram significativamente a passagem para a diabetes clínica (estádio 3) [16].

Os alimentos com índice glicémico elevado provocam picos maiores de glicemia após a refeição e, em consequência, o pâncreas tem de responder com uma quantidade maior de insulina. Esta pressão repetida sobre as células beta torna-as mais vulneráveis ao ataque imunitário, mesmo que este tenha sido desencadeado inicialmente por outra causa. Os alimentos com índice glicémico baixo (leguminosas, cereais integrais, frutas inteiras em vez de sumos) são de qualquer forma uma boa escolha, mas o seu efeito na progressão para a DM tipo 1 não está demonstrado [16].

Sim. Nas crianças que já têm autoanticorpos, um consumo elevado de açúcar aumenta significativamente o risco de desenvolver diabetes clínica [9].

Deve reter-se que o açúcar não desencadeia a autoimunidade, mas acelera-a uma vez surgida. Em suma, o açúcar não «causa» diabetes tipo 1, mas apressa o seu aparecimento se o processo já começou. A limitação do açúcar adicionado é recomendada para todas as crianças, não apenas para aquelas com risco de desenvolver DM tipo 1 [9].

Não. Embora a diabetes tipo 1 e a doença celíaca partilhem fatores genéticos comuns, evitar o glúten não previne a diabetes. A única ressalva é a introdução dos cereais no lactente entre os 4 e os 6 meses [7].

A prevalência da doença celíaca nas crianças com diabetes tipo 1 é, contudo, de 5 a 6% (face a 1% na população geral). Isto justifica o rastreio periódico da doença celíaca em todas as crianças com DM tipo 1. Não existem recomendações atuais para evitar o glúten com o objetivo de prevenir a diabetes tipo 1. A dieta sem glúten é necessária apenas se for diagnosticada a doença celíaca.

Provavelmente sim, mas apenas na fase de desencadeamento da autoimunidade e sobretudo através das formas marinhas. As crianças com maior aporte de ácidos gordos ómega-3 parecem ter um risco significativamente menor de desenvolver autoanticorpos. As fontes destes ácidos são o peixe gordo, o óleo de peixe e o óleo de fígado de bacalhau. O mecanismo protetor envolve provavelmente a redução da inflamação geral e o equilíbrio da resposta imunitária [17].

Qualquer efeito protetor que os ácidos gordos ómega-3 possam ter desaparece completamente depois de surgida a autoimunidade. Uma vez iniciada a autoimunidade, os ácidos gordos ómega-3 não podem abrandar a progressão para a diabetes clínica. A inclusão regular de peixe gordo (salmão, sardinhas, cavala) na alimentação das crianças é uma boa ideia de qualquer forma [17].

As fibras têm um possível efeito positivo indireto, por intermédio das bactérias do intestino. Quando as fibras chegam ao cólon, as bactérias boas fermentam-nas e produzem ácidos gordos de cadeia curta (acetato e butirato). Estes têm efeitos anti-inflamatórios e modulam (regulam) o sistema imunitário [18].

O microbioma das crianças saudáveis (as colónias de bactérias do intestino) contém mais bactérias capazes de produzir estes ácidos gordos do que o das crianças que desenvolvem diabetes tipo 1. Contudo, o simples aumento do aporte de fibras não é garantia de um microbioma favorável. A relação entre fibras, bactérias e imunidade é complexa. Recomenda-se um aporte adequado de fibras para todos os pacientes, mas não especificamente para a prevenção da diabetes tipo 1 [18].

As provas são mistas e por vezes surpreendentes. Em crianças com risco genético, um maior aporte de gorduras saturadas associou-se a um menor risco de DM tipo 1. Esta associação não surgiu, porém, em todas as análises [19]. Também os níveis mais altos de algumas gorduras saturadas no sangue dos lactentes se associaram a um menor risco de autoimunidade [20].

Estes níveis refletem em parte o leite que o lactente recebe, pelo que não provam um efeito direto das gorduras saturadas [20]. Atualmente, a limitação das gorduras saturadas é recomendada para a prevenção das doenças cardiovasculares, mas não especificamente para a diabetes tipo 1 [21].

Possivelmente. A incidência de diabetes tipo 1 foi maior nas zonas com nitratos na água potável [22]. As crianças com um consumo maior de nitritos nos alimentos (enchidos, carne processada) tiveram um risco maior de diabetes tipo 1, mas a certeza destes dados é baixa [1].

A plausibilidade biológica existe. A estreptozotocina, o composto usado em laboratório para induzir diabetes em ratinhos, é um composto N-nitroso semelhante aos da carne processada. Contudo, os estudos realizados em humanos não são ainda suficientes para uma conclusão firme. A limitação do consumo de carne processada permanece uma recomendação geral de saúde [22].

Possivelmente, mas faltam provas nos seres humanos. Os emulsionantes alimentares são aditivos que ligam a água e as gorduras nos produtos processados. Em ratinhos, alteraram as bactérias intestinais e provocaram inflamação intestinal [23]. Também em ratinhos, os alimentos ricos em produtos formados a temperaturas elevadas (fritura, grelhados queimados) aumentaram muito o risco de diabetes tipo 1 [24].

Os mecanismos presumidos incluem a alteração das bactérias intestinais, o aumento da permeabilidade intestinal («síndrome do intestino permeável»), a inflamação sistémica e a sobrecarga das células beta. Uma alimentação baseada em alimentos o menos processados possível é recomendável não só para a prevenção da diabetes, mas também para a saúde em geral. Prefere a preparação a temperaturas moderadas (cozedura, cozedura a vapor, forno a temperatura média), em vez de fritura ou de grelhados [23] [24].

Não sabemos. Não existem estudos que tenham examinado diretamente se a dieta vegetariana previne a diabetes tipo 1. Os veganos têm um risco menor de diabetes, mas este efeito refere-se principalmente à diabetes tipo 2, não à tipo 1 [25].

Teoricamente, uma dieta vegetariana bem planeada poderia ajudar através da redução da inflamação, da melhoria do microbioma intestinal e da evitação da carne processada. A dieta vegetariana é um modelo alimentar aceite para as pessoas com diabetes, mas sem ser recomendada especificamente para prevenção. Se for escolhida, a dieta deve ser variada e equilibrada, com atenção ao aporte de vitamina B12, ferro e proteínas [25].

Não existem provas de que a dieta mediterrânica previna o aparecimento da diabetes tipo 1. Nas crianças e adolescentes que já têm a doença, uma melhor adesão a este modelo alimentar associa-se a um melhor controlo glicémico. A hemoglobina glicada (HbA1c) é mais baixa e o tempo no intervalo-alvo da glicemia é maior [26] [27] [28].

A dieta mediterrânica é recomendada para as pessoas com diabetes, sobretudo para a redução do risco cardiovascular [21]. Os seus princípios baseiam-se em:

• mais legumes e frutas;
• cereais integrais;
• peixe (em especial gordo);
• azeite extravirgem;
• nozes e sementes;
• quantidades moderadas de lacticínios;
• pouca carne vermelha.

O zinco tem um papel central nas células beta pancreáticas, e um dos autoanticorpos principais da diabetes tipo 1 ataca precisamente o transportador de zinco dessas células (ZnT8). Contudo, não existem estudos que demonstrem que a suplementação com zinco previne a diabetes tipo 1 [29].

A vitamina C, obtida de fontes naturais, é possível que tenha um efeito positivo. As crianças com maior aporte de vitamina C na alimentação têm um risco significativamente menor de autoimunidade e de diabetes tipo 1 [1] [30]. Um nível mais elevado de vitamina C no sangue também se associou a um menor risco de autoimunidade [31]. A solução prática não são os suplementos, mas o consumo regular de frutas e legumes ricos em vitamina C, tais como:

• pimento;
• citrinos;
• kiwi;
• morangos;
• couve;
• salsa fresca.

Possivelmente, mas não através de suplementos. Um maior aporte de vitamina E pela alimentação associa-se a um risco um pouco menor de autoimunidade e, possivelmente, de diabetes tipo 1. O efeito é modesto [30].

Não se recomenda, porém, a suplementação com vitaminas antioxidantes (E, C, beta-caroteno). As razões são a falta de provas claras de eficácia e os possíveis problemas de segurança a longo prazo, sobretudo no caso do beta-caroteno. A melhor fonte de antioxidantes continua a ser uma alimentação diversificada, rica em frutas, legumes, frutos secos e sementes [32].