Mortalidade na diabetes tipo 1

Sim, a diabetes tipo 1 aumenta o risco de mortalidade em comparação com a população geral. O risco de morte dos pacientes com diabetes tipo 1 pode ser cerca de 3,5 vezes maior do que o das pessoas sem diabetes da mesma idade e sexo. Mesmo com uma HbA1c de 6,9% ou menos, o risco continua a ser mais do dobro [1]. Este risco varia muito em função da idade, da duração da doença e da qualidade do controlo glicémico. Em algumas populações, o risco de morte é 84% maior do que na população geral. O excesso de risco de morte trazido pela DM1 é mais elevado no grupo etário dos 30 aos 49 anos [2].

Os principais fatores que contribuem para este risco aumentado de morte são as doenças cardiovasculares, a doença renal crónica, a cetoacidose diabética e a hipoglicemia grave. A boa notícia é que a mortalidade diminuiu significativamente nas últimas décadas. Isto deve-se à melhoria do tratamento, à monitorização contínua da glicose e à gestão dos fatores de risco cardiovascular [3] [4].

A esperança de vida é uma média estatística, não uma previsão individual: indica quantos anos, em média, ainda tem para viver a partir de agora uma pessoa de determinada idade. Na diabetes tipo 1, varia consideravelmente em função do país, do acesso ao tratamento moderno e da qualidade dos cuidados médicos. A esperança de vida estimada para uma criança de 10 anos recém-diagnosticada com DM1 varia enormemente, entre 6 e 66 anos adicionais, dependendo do país em que vive [5].

Nos países de rendimentos elevados, onde o acesso à insulina, à monitorização e à educação terapêutica é bom, a esperança de vida aproxima-se da observada na população geral [6]. No entanto, nos países de rendimentos baixos e médios o acesso ao tratamento chega com grande atraso. Por isso, a nível mundial, estima-se que aproximadamente uma em cada 15 pessoas recém-diagnosticadas com DM1 falecerá no momento do diagnóstico [7]. O fator determinante para melhorar esta situação é o acesso igualitário ao tratamento moderno da doença.

Os preditores mais importantes da mortalidade na diabetes tipo 1 são:

• a doença renal crónica, sobretudo em estadio terminal;
• as doenças cardiovasculares;
• as perturbações mentais e do comportamento;
• o pé diabético;
• o colesterol LDL elevado, ou seja, a fração de colesterol que se deposita nas paredes das artérias;
• valores de HbA1c superiores a 8% (64 mmol/mol) [2] [8].

Adicionalmente, a hipertensão arterial não tratada, o tabagismo e o sedentarismo contribuem para o risco aumentado de mortalidade. A rigidez arterial (a perda de elasticidade da parede arterial) é também um preditor independente da mortalidade na diabetes tipo 1 [9]. Chama-se independente porque prevê o risco de morte mesmo depois de se terem em conta os restantes fatores. É essencial que cada fator de risco seja identificado e tratado precocemente, pois o seu efeito é cumulativo. A combinação de um controlo glicémico deficiente e da doença renal crónica ou cardiovascular multiplica o risco.

A hemoglobina glicada (HbA1c) desempenha um papel essencial na redução da mortalidade a longo prazo na diabetes tipo 1. Um período de controlo glicémico intensivo produz benefícios que se mantêm durante décadas, mesmo que esse nível de controlo se deteriore posteriormente. Este fenómeno chama-se «memória metabólica» [10]. Um valor de HbA1c mais baixo nos primeiros 5 a 10 anos após o diagnóstico confere um risco significativamente menor de complicações cardiovasculares, renais e de morte. O benefício mantém-se mesmo passados 30 anos, ainda que entretanto o controlo glicémico se tenha relaxado.

Uma HbA1c superior a 8% (64 mmol/mol) está associada a um aumento de 27% do risco de mortalidade [2]. Para a maioria dos adultos com diabetes tipo 1, fora da gravidez, o objetivo de HbA1c é inferior a 7% (53 mmol/mol) [11]. Para adultos saudáveis mas mais velhos, um objetivo inferior a 7,0–7,5% (53–58 mmol/mol) é razoável para reduzir as complicações e a mortalidade. A redução da HbA1c deve ser alcançada sem aumentar a frequência das hipoglicemias graves. É por isso que os sistemas de monitorização contínua da glicose e as bombas de insulina inteligentes são tão úteis.

A obesidade é um problema cada vez mais frequente nas pessoas com diabetes tipo 1 e tem um impacto negativo na mortalidade. A obesidade na diabetes tipo 1 tem tanto causas clássicas como outras relacionadas com o tratamento com insulina. A associação da obesidade com a diabetes tipo 1 é por vezes designada «diabetes dupla». O termo indica que ao défice de insulina específico do tipo 1 se junta a resistência à insulina característica do tipo 2 [12].

A obesidade agrava o controlo glicémico ao aumentar a resistência à insulina, o que aumenta as necessidades de insulina e consequentemente o risco de hipoglicemia. Além disso, a obesidade acelera o aparecimento e a progressão das complicações cardiovasculares, que são a principal causa de morte na diabetes tipo 1 [13].

As principais causas de morte nas pessoas com diabetes tipo 1 são:

• as doenças cardiovasculares (enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca);
• a doença renal crónica;
• a cetoacidose diabética;
• a hipoglicemia grave;
• o cancro.

As doenças cardiovasculares representam a principal causa de morte. A proporção relativa de cada causa depende da idade, da duração da doença e do contexto socioeconómico [3] [14].

Uma causa importante mas frequentemente subestimada é representada pelas perturbações mentais e do comportamento, que incluem a depressão, as perturbações alimentares e o risco suicida. Os sinais que exigem ajuda imediata e o que fazer nessa altura estão no aviso médico. A cetoacidose diabética continua a ser uma causa evitável de morte, com impacto especial nos países com acesso limitado à insulina ou ao tratamento especializado no início da doença. A hipoglicemia grave contribui para a mortalidade tanto diretamente (por arritmias cardíacas ou lesões cerebrais) como indiretamente (por acidentes) [2].

A cetoacidose diabética (CAD) continua a ser uma causa importante de mortalidade na diabetes tipo 1. Nos países com bons sistemas de saúde, a frequência de morte por CAD diminuiu significativamente. A CAD ocorre em aproximadamente 5 pacientes em cada 100 por ano, com amplas variações segundo as diferentes regiões do mundo. A mortalidade intra-hospitalar durante um episódio de CAD é de aproximadamente 0,4% para a diabetes tipo 1 [15].

Um aspeto crítico é a mortalidade após a alta. Após um episódio de CAD, o risco de morte a longo prazo é cerca de 8 vezes maior do que nos restantes doentes com diabetes tipo 1 [16]. Isto sugere que a CAD é um marcador de vulnerabilidade muito importante. Nos países de rendimentos baixos e médios, a mortalidade por CAD é muito maior devido ao diagnóstico tardio e ao acesso limitado ao tratamento. Além disso, 25 a 50% dos casos de diabetes tipo 1 são diagnosticados no contexto de uma CAD ameaçadora da vida, alguns dos quais terminam, infelizmente, em morte [7]. Se surgirem vómitos, respiração difícil ou sonolência, vai de imediato ao serviço de urgência.

A morte por hipoglicemia grave é uma complicação rara mas grave da diabetes tipo 1. Contribui para aproximadamente 4 a 10% do total de mortes nos pacientes com DM1 [17]. A hipoglicemia grave pode causar morte por arritmias cardíacas e também por convulsões, edema cerebral ou acidentes (quedas, acidentes rodoviários). Nas arritmias, pesa sobretudo o prolongamento do intervalo QT, uma alteração do eletrocardiograma que favorece os ritmos perigosos. Uma hipoglicemia grave é aquela em que a pessoa já não se consegue ajudar sozinha e precisa da ajuda de outra pessoa para recuperar. Se houver perda de consciência ou uma crise convulsiva, chama-se imediatamente o serviço de urgência. A repetição das hipoglicemias graves é uma indicação absoluta para modificar o esquema terapêutico.

As pessoas idosas com diabetes tipo 1 apresentam um risco maior de hipoglicemia grave. A monitorização contínua da glicose em adultos idosos com diabetes tipo 1 identificou um grande número de episódios hipoglicémicos, muitos deles não detetados clinicamente. Os sistemas de monitorização contínua com alarmes reduziram significativamente a frequência das hipoglicemias graves e os riscos associados. As bombas com suspensão preditiva e os sistemas em circuito fechado também reduzem as hipoglicemias [18].

A doença renal crónica (DRC) é um dos preditores mais potentes da mortalidade na diabetes tipo 1. A DRC é definida pelo aumento da excreção urinária de albumina (uma proteína que passa para a urina quando o filtro do rim se deteriora). É definida também pela diminuição da taxa de filtração glomerular (a quantidade de sangue que os rins filtram num minuto). Esta combinação multiplica o risco de morte [19]. Em qualquer estadio da DRC, o risco de morte é muito maior do que o risco de chegar à diálise.

A DRC acelera a mortalidade através de vários mecanismos:

• o agravamento das doenças cardiovasculares (a principal causa de morte);
• os distúrbios eletrolíticos severos;
• a contribuição para a anemia e a malnutrição;
• a redução das opções terapêuticas disponíveis para qualquer doença.

Recomenda-se o rastreio anual da excreção urinária de albumina e da taxa de filtração glomerular. Deve ser feito em todas as pessoas com diabetes tipo 1, a partir de 5 anos após o diagnóstico [18].

A morte súbita e inexplicável na cama (designada na literatura médica por síndrome «dead-in-bed») é uma entidade clínica rara, descrita em pessoas jovens com diabetes tipo 1. Estas pessoas são encontradas falecidas na cama, sem uma causa evidente de morte na autópsia. Esta síndrome foi descrita pela primeira vez nos anos 1990. O mecanismo exato não está completamente elucidado. Mas uma hipoglicemia noturna severa pode desencadear arritmias cardíacas fatais, especialmente em pacientes com neuropatia autonómica cardíaca. Trata-se da lesão dos nervos que regulam automaticamente o ritmo do coração [20].

A hipoglicemia prolonga o intervalo QT no eletrocardiograma e reduz o limiar para arritmias ventriculares, o que poderia explicar uma paragem cardíaca durante o sono. A frequência desta síndrome reduziu-se com a adoção em larga escala da monitorização contínua da glicose com alarmes para hipoglicemia e das bombas de insulina inteligentes.

Sim, existem diferenças significativas de mortalidade entre sexos na diabetes tipo 1, e as mulheres são afetadas de forma desproporcionada. Na população geral, as mulheres em pré-menopausa têm um risco cardiovascular menor em comparação com os homens. Na DM1, embora a mortalidade absoluta permaneça maior nos homens, a diferença entre homens e mulheres diminui consideravelmente. As pacientes com DM1 apresentam um excesso de mortalidade por todas as causas em relação às mulheres da população geral. Esse excesso é 40% maior do que o excesso dos homens com DM1 em relação aos homens da população geral [21].

Por outras palavras, a diabetes tipo 1 elimina o efeito protetor cardiovascular associado ao sexo feminino. As possíveis explicações incluem diferenças na gestão dos fatores de risco cardiovascular e diversas influências hormonais.

Sim, a mortalidade na diabetes tipo 1 varia dramaticamente entre continentes e regiões do mundo. Para uma criança de 10 anos diagnosticada com diabetes tipo 1, a esperança de vida estimada varia enormemente. Vai de 6 anos adicionais em certos países de baixos rendimentos a 66 anos adicionais nos países de rendimentos elevados. Esta diferença de 60 anos reflete as profundas desigualdades no acesso à insulina, dispositivos de monitorização, educação terapêutica e sistemas de saúde funcionais [5].

A América do Norte, a Europa Ocidental e a Austrália têm as proporções mais elevadas de pessoas com diabetes tipo 1 que atingem os 65 anos. A Nova Zelândia integra igualmente este grupo. Na Europa de Leste, a mortalidade associada à DM1 é maior do que na Europa Ocidental. É, no entanto, significativamente menor do que na África subsaariana, nas ilhas do Pacífico (Oceânia) ou nas Caraíbas.

Em Moçambique (África), a esperança de vida de uma criança com diabetes tipo 1 do meio rural pode ser de apenas 7 meses. Na República Centro-Africana, Chade, Guiné-Bissau, Gâmbia, Níger e Burquina Faso, todos na África subsaariana, uma percentagem ínfima do total de pessoas com diabetes tipo 1 atinge os 60 anos [7].

Os melhores resultados do mundo em termos de sobrevivência de pacientes com diabetes tipo 1 são obtidos na Finlândia, Suécia, Noruega, Dinamarca e Alemanha. O mesmo acontece em Itália, Países Baixos, França, EUA, Canadá, Austrália, Nova Zelândia e Japão. O Japão tem a maior proporção mundial de pacientes com DM1 com mais de 60 anos. Isso explica-se tanto pela excelente sobrevivência como pela baixa incidência em crianças. Os Estados Unidos têm grandes desigualdades relacionadas com a raça, os rendimentos e a cobertura de seguros de saúde [7].

Os pacientes afro-americanos ou hispânicos com DM1 têm um risco de morte significativamente maior em comparação com os caucasianos. Esta diferença é atribuída em grande parte às desigualdades sociais e económicas e ao acesso limitado a cuidados médicos de qualidade. Contribuem ainda as diferenças na adesão ao tratamento e a maior prevalência dos fatores de risco cardiovascular entre as minorias étnicas [22].

Os jovens afro-americanos e os nativos americanos com diabetes tipo 1 têm níveis de HbA1c significativamente mais elevados do que os caucasianos. O controlo glicémico inadequado a longo prazo contribui para a mortalidade aumentada por complicações cardiovasculares e renais.

Não, a mortalidade na diabetes tipo 1 está em declínio a nível mundial, mas o ritmo de declínio varia muito entre os diferentes países e populações. Em seis populações estudadas, a mortalidade das pessoas com DM1 diminuiu entre 2,1% e 5,8% por ano [23]. O excesso de mortalidade associado à DM1 em comparação com a população geral diminuiu significativamente na Dinamarca, Escócia e Espanha, mas manteve-se relativamente estável na Austrália, Letónia e EUA [23].

A mortalidade diminui muito mais rapidamente nos países desenvolvidos em comparação com os países em desenvolvimento. A diminuição da mortalidade é um dos fatores que contribuem para o aumento da prevalência global da diabetes tipo 1. Esta subiu de 8,4 milhões em 2021 para 9,5 milhões em 2025, um aumento de 13% [5] [7]. No entanto, nos países de baixos rendimentos, a mortalidade permanece inaceitavelmente elevada.