O excesso de peso e o risco de diabetes tipo 1

Sim, mas de uma forma mais subtil do que na diabetes tipo 2. A diabetes tipo 1 é uma doença autoimune, na qual o sistema imunitário destrói as células beta do pâncreas, e o peso não é a causa desta agressão. No entanto, o excesso de peso atua como um acelerador. Pode influenciar tanto o momento em que surge a autoimunidade como a velocidade com que a doença progride posteriormente para a forma clínica [1].

O peso intervém, assim, em dois momentos diferentes. Primeiro, na criança que está no início do processo autoimune (com um único autoanticorpo). Nela, o excesso de peso pode aumentar, em certas condições, o risco de desenvolver dois ou mais autoanticorpos. Na criança que já tem autoanticorpos, o excesso de peso acelera o aparecimento da diabetes clinicamente manifesta [1]. De todos os fatores que influenciam esta doença, o peso é um dos poucos que podemos, pelo menos teoricamente, modificar.

Na criança que já tem um único autoanticorpo insular, o excesso de peso acima do percentil 85 associa-se a um risco aumentado de progredir para múltiplos autoanticorpos insulares. O percentil 85 é o limiar que define o excesso de peso na criança. Múltiplos autoanticorpos insulares significam autoimunidade insular confirmada. A associação surge na ausência de genes HLA (antigénio leucocitário humano) de risco. Estes dados provêm da coorte TrialNet e dizem respeito às crianças com mais de 9 anos com um único autoanticorpo e sem genes HLA de alto risco. Nelas, o excesso de peso aumentou esse risco mais de sete vezes. É uma amplitude comparável à conferida pelos próprios genes de risco HLA.

Na prática, nestas crianças o peso «pesa» tanto como a genética [2]. É essencial, no entanto, perceber que este efeito surge apenas nas crianças que não são portadoras de genes HLA de risco. Na presença de genes HLA de risco, o excesso de peso não acrescenta um risco adicional de aparecimento da autoimunidade. O excesso de peso conta mais precisamente onde a genética te protege. Quando os genes de risco estão ausentes, o fator metabólico assume, de certo modo, o testemunho.

A explicação prende-se com a forma como se combinam os fatores de risco. Os genes HLA de risco são um «motor» poderoso da autoimunidade. Quando estão presentes, empurram o risco tão para cima que um fator mais ligeiro, como o excesso de peso, já não tem o que acrescentar de forma significativa. O risco fica no limite máximo.

Em contrapartida, nas crianças sem genes HLA de risco, este «motor» genético está ausente, e o risco de fundo é menor. Aqui, o excesso de peso torna-se o fator que pode fazer a diferença. Pode inclinar a balança para o aparecimento da autoimunidade insular confirmada (a passagem de um único autoanticorpo para múltiplos autoanticorpos). É por esta razão que os estudos observam o efeito do peso sobre o aparecimento da autoimunidade precisamente no subgrupo protegido geneticamente. Este é um exemplo claro de interação entre a genética e o metabolismo.

A hipótese do acelerador foi proposta por Terence Wilkin em 2001 e oferece o enquadramento através do qual compreendemos o papel do peso no aparecimento da diabetes tipo 1. Descreve três «aceleradores» que pressionam, em simultâneo, a mesma célula beta e a empurram para a morte (chamada também apoptose). São eles a taxa de apoptose determinada geneticamente, a autoimunidade (a agressão imune sobre a célula beta) e a insulinorresistência, ligada à obesidade e ao sedentarismo.

A novidade desta hipótese é que a insulinorresistência, que habitualmente associamos à diabetes tipo 2, é colocada diretamente no mecanismo de aparecimento da diabetes tipo 1. Uma vez surgida a autoimunidade (2+ autoanticorpos), o excesso de peso acelera a perda das células beta em qualquer contexto genético. É, assim, um elo comum entre os dois tipos de diabetes [3].

O mecanismo é, em essência, metabólico. O excesso de peso gera insulinorresistência, ou seja, um estado em que os tecidos respondem mais fracamente à insulina. Para manter a glicemia normal, o organismo exige mais insulina, e as células beta são obrigadas a trabalhar «para além do horário», aumentando a sua produção. O problema é que, na diabetes tipo 1, estas células beta já estão sob o cerco do sistema imunitário. Uma célula sobrecarregada e, ao mesmo tempo, atacada cede mais depressa.

Quando as células beta são obrigadas a secretar mais, expõem à superfície mais fragmentos das suas próprias proteínas (antigénios). Tornam-se assim mais facilmente reconhecíveis pelo sistema imunitário. O resultado líquido é um declínio funcional acelerado da massa de células beta e um início clínico mais precoce da diabetes [4]. O destino mantém-se o mesmo, mas as crianças com excesso de peso percorrem os estádios pré-sintomáticos mais rapidamente do que aquelas com peso normal.

Não. O efeito não é uniforme. Vista em toda a população de crianças em risco, a associação entre o peso e o aparecimento da autoimunidade pode tornar-se fraca ou mesmo estatisticamente não significativa. O sinal forte de estímulo do aparecimento da autoimunidade surge num subgrupo específico. Este subgrupo é constituído pelas crianças com mais de 9 anos, sem genes HLA de alto risco [2]. São exatamente aquelas em que, na ausência de um motor genético poderoso, o fator metabólico se torna determinante. Até aqui, falámos do aparecimento da autoimunidade.

A velocidade com que a doença passa de um estádio para outro é, porém, influenciada pelo peso em todas as crianças. O índice de massa corporal calcula-se dividindo o peso em quilogramas pelo quadrado da altura em metros, e a sua unidade é o quilograma por metro quadrado. Nas crianças com autoanticorpos, um índice persistentemente elevado associa-se a um risco de diabetes clínica (estádio 3) maior em cerca de 63% [1]. Por cada quilograma por metro quadrado de excesso de peso cumulativo, o risco aumentou cerca de 6%. O excesso é somado ao longo de todos os anos em que o índice ultrapassou o limiar normal para a idade. O aumento verificou-se independentemente da presença ou não de genes HLA de risco [1]. O limiar a partir do qual o peso se torna um fator de risco para a progressão é mais baixo nas crianças com menos de 12 anos. Nas raparigas, o efeito pode surgir mesmo antes de uma criança ser oficialmente considerada com excesso de peso. Por outras palavras, o efeito nocivo do peso pode começar antes de a etiqueta de «excesso de peso» se aplicar formalmente.

Em primeiro lugar, deve assegurar-se a deteção precoce da diabetes tipo 1, ou seja, no estádio 1. As crianças em risco (que têm familiares de primeiro grau com diabetes tipo 1 ou risco genético aumentado) devem ser testadas para a presença de autoanticorpos insulares. As que têm dois ou mais autoanticorpos positivos devem ser investigadas adicionalmente para verificar se têm glicemias normais ou não. A diabetes tipo 1 pode, assim, ser reconhecida muito antes do aparecimento dos sintomas [5]. Segue-se depois a manutenção de um peso saudável, como medida adjuvante, com um benefício teórico máximo nas crianças sem genes HLA de alto risco.

Na criança, «peso saudável» não significa dieta de emagrecimento. As restrições alimentares feitas por conta própria podem afetar o crescimento e conduzir a uma relação problemática com a comida. Por isso, qualquer alteração da alimentação deve ser primeiro discutida com o médico. As crianças com diabetes tipo 1 em estádios pré-sintomáticos devem ser encaminhadas para um centro com experiência no tratamento da diabetes tipo 1. Numa criança com estádio 2 confirmado é útil a discussão, num centro especializado, sobre as terapêuticas que modificam a evolução da doença, como o teplizumab. O médico de família ou o pediatra não decide tudo, mas é quem abre a porta para estas opções [6].