Factores nutricionales y el riesgo de diabetes mellitus tipo 1

En conjunto, la alimentación de la madre durante el embarazo no parece tener un efecto significativo sobre el riesgo de diabetes mellitus tipo 1 en el niño [1]. De forma indirecta, una concentración materna baja de vitamina D en el último trimestre se ha asociado a veces con un riesgo algo mayor de DM tipo 1 [2] [3]. Aun así, la relación no se ha confirmado en todos los datos [1]. La corrección de ese nivel mediante suplementos no modifica el riesgo de diabetes tipo 1 [4].

La explicación probable es que el mayor riesgo no proviene del descenso de la vitamina D en sí, sino del motivo por el cual estaba baja. En la alimentación de la embarazada se han probado cambios en la cantidad de gluten y en el aporte de ácidos grasos omega-3. Ninguno modificó significativamente el riesgo de diabetes tipo 1 en el niño [1] [5].

Sí, el peso al nacer superior a 4000 g se asocia con un riesgo de DM tipo 1 aproximadamente un 10% mayor. El riesgo aumenta de forma lineal con el peso al nacer, un 3% por cada 500 g [6].

El peso elevado al nacer se debe en gran medida al exceso de insulina en la circulación fetal, como respuesta al exceso de nutrientes disponibles. La hipótesis más discutida es que la sobrecarga de las células beta pancreáticas aumentaría su visibilidad para el sistema inmunitario. Esto elevaría el riesgo de desencadenamiento de la autoinmunidad después del nacimiento. La asociación entre el peso elevado al nacer y la DM tipo 1 persiste aun teniendo en cuenta la diabetes de la madre, por lo que no se explica por ella [6].

Sí, importa. Tanto la introducción en los primeros 3 meses como la introducción a partir de los 7 meses se asociaron con un mayor riesgo de autoinmunidad [7]. La autoinmunidad es la etapa que precede a la diabetes tipo 1. El intervalo óptimo para la introducción de los cereales es entre los 4 y los 6 meses, idealmente mientras el niño sigue siendo amamantado. Esta recomendación coincide con el momento generalmente recomendado para iniciar la alimentación complementaria [7].

En otras palabras, no solo importa lo que come el lactante, sino también cuándo empieza a comer. Si la introducción es demasiado temprana, los cereales entran en contacto con un intestino inmaduro y sin la «protección» de la leche materna. En esas condiciones podría aumentar el riesgo de que el sistema inmunitario reaccione mal [7].

Posiblemente, pero las pruebas no son firmes. La introducción de hortalizas de raíz (zanahoria, patata, apio) antes de los 4 meses se asoció con un riesgo mayor de autoinmunidad avanzada o de DM tipo 1 [8]. Con los cereales y el huevo introducidos pronto, el riesgo adicional se manifiesta después hasta los 3 años y luego desaparece [8].

Las frutas introducidas entre los 4 y los 6 meses, no antes, se asocian incluso con un riesgo menor de DM tipo 1 [1]. La recomendación sería que la alimentación complementaria comience entre los 4 y los 6 meses, sin prisas y sin evitar de forma especial ningún alimento saludable [1].

Sí, pueden acelerar el debut, pero no son la causa de la enfermedad. Las bebidas azucaradas, como cualquier fuente de azúcar, no parecen ser responsables del desencadenamiento de la autoinmunidad específica de la diabetes tipo 1. Una vez que la autoinmunidad ha empezado, el consumo de azúcar puede acelerar el momento de aparición de la enfermedad clínica (progresión al estadio 3). El efecto es más fuerte en niños con riesgo genético elevado [9].

En pacientes con autoinmunidad específica de DM tipo 1, el azúcar obliga al páncreas a producir mayores cantidades de insulina. Esta sobrecarga estresa las células beta y las hace «más visibles» para el sistema inmunitario, que las ataca más rápido. Se recomienda evitar las bebidas azucaradas en el primer año de vida y limitarlas posteriormente, independientemente del riesgo genético [9].

La hipótesis de que las proteínas de la leche de vaca desencadenan la diabetes tipo 1 se probó en un gran estudio de prevención alimentaria de la enfermedad. No se confirmó. La sustitución de la leche de vaca por una fórmula con proteínas hidrolizadas (leche en polvo para niños) no redujo el riesgo de diabetes tipo 1 [10].

La introducción más tardía de la leche de vaca (después de los 2–3 meses de edad) parece tener un efecto protector, al igual que la lactancia materna prolongada. No tiene sentido evitar las proteínas de la leche de vaca con el objetivo de prevenir la diabetes tipo 1. Las fórmulas extensamente hidrolizadas se ensayaron precisamente para eso y no redujeron el riesgo. La lactancia materna lo más prolongada posible y el aplazamiento de la introducción de la leche de vaca siguen siendo buenas recomendaciones de nutrición del lactante. Sin embargo, su efecto sobre el riesgo de DM tipo 1 es, como mucho, pequeño [10].

Sí. Los niños que aumentan de peso más rápido que la media tienen un riesgo mayor tanto de autoinmunidad como de progresión hacia diabetes clínica [11] [12] [13]. La obesidad en la infancia (evaluada entre 1 y 12 años) se asocia con un riesgo de DM tipo 1 aproximadamente dos veces mayor [14].

La explicación se conoce como «hipótesis del acelerador». El exceso de peso hace que el páncreas produzca más insulina para todo el cuerpo. Esa sobrecarga de las células beta acelera su reconocimiento y su destrucción por parte del sistema inmunitario. Mantener un peso saludable en los primeros años de vida podría reducir el riesgo, pero este beneficio aún no se ha demostrado [15].

El número total de calorías no parece importar directamente para el desencadenamiento de la autoinmunidad. Sin embargo, las calorías empiezan a importar cada vez más después de la aparición de anticuerpos específicos de la DM tipo 1. En general, importa más la calidad de las calorías que la cantidad [9] [13] [16].

Indirectamente, el exceso calórico importa porque conduce a un aumento de peso, en ausencia de un gasto calórico equivalente. El aumento rápido de peso acelera la progresión hacia la diabetes clínica (estadio 3). La cadena de consecuencias parte de un exceso de calorías respecto al gasto del niño, que lleva al aumento de peso y después a la resistencia a la insulina. La demanda de insulina crece, las células beta se sobrecargan y su destrucción autoinmune, iniciada muy probablemente por otra cosa, se acelera [13] [15].

Sí, pero sobre todo en los niños que ya tienen autoanticuerpos. Los alimentos con índice glucémico elevado (pan blanco, arroz blanco, patatas fritas, dulces, zumos) no parecen desencadenar la autoinmunidad. Sin embargo, aceleran de forma significativa la transición de autoinmunidad a diabetes clínica (estadio 3) [16].

Los alimentos con índice glucémico alto provocan picos mayores de glucemia después de la comida y, en consecuencia, el páncreas debe responder con una mayor cantidad de insulina. Esta presión repetida sobre las células beta las hace más vulnerables al ataque inmunitario, incluso si este fue inicialmente desencadenado por otra cosa. Los alimentos con índice glucémico bajo (legumbres, cereales integrales, frutas enteras en lugar de zumos) son de todos modos una buena elección, pero su efecto sobre la progresión hacia la DM tipo 1 no está demostrado [16].

Sí. En los niños que ya tienen autoanticuerpos, un alto aporte de azúcar aumenta significativamente el riesgo de desarrollar diabetes clínica [9].

Debe recordarse que el azúcar no desencadena la autoinmunidad, pero la acelera una vez aparecida. En resumen, el azúcar no «causa» diabetes tipo 1, pero acelera su aparición si el proceso ya ha comenzado. La limitación del azúcar añadido se recomienda para todos los niños, no solo para los que tienen riesgo de desarrollar DM tipo 1 [9].

No. Aunque la diabetes tipo 1 y la enfermedad celíaca comparten factores genéticos comunes, evitar el gluten no previene la diabetes. La única advertencia es introducir los cereales en el lactante entre los 4 y los 6 meses [7].

La prevalencia de la enfermedad celíaca en niños con diabetes tipo 1 es, sin embargo, del 5–6%, frente al 1% en la población general. Por eso se justifica el cribado periódico de enfermedad celíaca en todos los niños con DM tipo 1. No existen recomendaciones actuales para evitar el gluten con el fin de prevenir la diabetes tipo 1. La dieta sin gluten solo es necesaria si se diagnostica la enfermedad celíaca.

Probablemente sí, pero solo en la fase de desencadenamiento de la autoinmunidad y sobre todo a través de las formas marinas. Los niños con mayor aporte de ácidos grasos omega-3 (de pescado graso, aceite de pescado, aceite de hígado de bacalao) parecen tener un riesgo significativamente menor de desarrollar autoanticuerpos. El mecanismo protector implica probablemente la reducción de la inflamación general y el equilibrio de la respuesta inmunitaria [17].

Cualquier efecto protector que tengan los ácidos grasos omega-3 desaparece completamente después de que haya aparecido la autoinmunidad. Una vez que la autoinmunidad ha comenzado, los ácidos grasos omega-3 no pueden ralentizar la progresión hacia la diabetes clínica. La inclusión regular de pescado graso (salmón, sardinas, caballa) en la alimentación de los niños es una buena idea de todos modos [17].

La fibra tiene un posible efecto positivo indirecto, a través de las bacterias intestinales. Cuando la fibra llega al colon, las bacterias buenas las fermentan y producen ácidos grasos de cadena corta (acetato y butirato). Estos ácidos tienen efectos antiinflamatorios y modulan (regulan) el sistema inmunitario [18].

El microbioma de los niños sanos (las colonias de bacterias del intestino) contiene más bacterias productoras de estos ácidos grasos que el de los niños que desarrollan diabetes tipo 1. Sin embargo, el simple aumento del aporte de fibra no garantiza un microbioma favorable. La relación entre fibras, bacterias e inmunidad es compleja. Se recomienda un aporte adecuado de fibra para todos los pacientes, pero no específicamente para la prevención de la diabetes tipo 1 [18].

Las pruebas son mixtas y a veces sorprendentes. En niños con riesgo genético, un mayor aporte de grasas saturadas se asoció con un menor riesgo de DM tipo 1. Sin embargo, esta asociación no apareció en todos los análisis [19]. También los niveles más altos de algunas grasas saturadas en la sangre de los lactantes se asociaron con un menor riesgo de autoinmunidad [20].

Estos niveles reflejan en parte la leche que recibe el lactante, así que no demuestran un efecto directo de las grasas saturadas [20]. Actualmente se recomienda la limitación de las grasas saturadas para la prevención de las enfermedades cardiovasculares, pero no específicamente para la diabetes tipo 1 [21].

Posiblemente. La incidencia de diabetes tipo 1 fue mayor en zonas con nitratos en el agua potable [22]. Los niños con un consumo mayor de nitritos procedentes de los alimentos (embutidos, carne procesada) tuvieron un riesgo mayor de diabetes tipo 1 [1]. Sin embargo, la certeza de estos datos es baja.

La plausibilidad biológica existe. La estreptozotocina, el compuesto utilizado en laboratorio para inducir diabetes en ratones, es un compuesto N-nitroso similar a los de la carne procesada. Sin embargo, los estudios realizados en humanos aún no son suficientes para una conclusión firme. La limitación del consumo de carne procesada sigue siendo una recomendación general de salud [22].

Posiblemente, pero faltan pruebas en humanos. Los emulsionantes alimentarios son aditivos que ligan agua y grasas en los productos procesados. En ratones, alteraron las bacterias intestinales y causaron inflamación intestinal [23]. También en ratones, los alimentos ricos en productos formados a altas temperaturas (fritura, parrilla quemada) aumentaron mucho el riesgo de diabetes tipo 1 [24].

Los mecanismos supuestos incluyen la alteración de las bacterias intestinales, el aumento de la permeabilidad intestinal («síndrome del intestino permeable»), la inflamación sistémica y la sobrecarga de las células beta. Una alimentación basada en alimentos lo menos procesados posible es recomendable no solo para la prevención de la diabetes, sino también para la salud en general. Prefiere la preparación a temperaturas moderadas (hervido, al vapor, horno a temperatura media), en lugar de la fritura o la parrilla [23] [24].

No lo sabemos. No existen estudios que hayan examinado directamente si la dieta vegetariana previene la diabetes tipo 1. Los veganos tienen un riesgo menor de diabetes, pero este efecto se refiere principalmente a la diabetes tipo 2, no al tipo 1 [25].

En teoría, una dieta vegetariana bien planificada podría ayudar mediante la reducción de la inflamación, la mejora del microbioma intestinal y la evitación de la carne procesada. La dieta vegetariana es un modelo alimentario aceptado para las personas con diabetes, aunque no se recomienda específicamente para la prevención. Si se elige, la dieta debe ser variada y equilibrada, prestando atención al aporte de vitamina B12, hierro y proteínas [25].

No hay pruebas de que la dieta mediterránea prevenga la aparición de la diabetes tipo 1. En niños y adolescentes que ya tienen la enfermedad, una mejor adherencia a este modelo alimentario se asocia con un mejor control glucémico. La hemoglobina glicada (HbA1c) es menor y el tiempo en el intervalo objetivo de la glucemia es mayor [26] [27] [28].

La dieta mediterránea se recomienda para las personas con diabetes, sobre todo para la reducción del riesgo cardiovascular [21]. Sus principios se basan en:

• más verduras y frutas;
• cereales integrales;
• pescado (especialmente graso);
• aceite de oliva virgen extra;
• frutos secos y semillas;
• cantidades moderadas de lácteos;
• poca carne roja.

El zinc tiene un papel central en las células beta pancreáticas. Uno de los autoanticuerpos principales de la diabetes tipo 1 ataca precisamente el transportador de zinc de estas células (ZnT8). Sin embargo, no existen estudios que demuestren que la suplementación con zinc previene la diabetes tipo 1 [29].

La vitamina C, obtenida de fuentes naturales, posiblemente tenga un efecto positivo. Los niños con mayor aporte de vitamina C en la alimentación tienen un riesgo significativamente menor de autoinmunidad y de diabetes tipo 1 [1] [30]. Un nivel más alto de vitamina C en sangre también se asoció con un menor riesgo de autoinmunidad [31]. La solución práctica no son los suplementos, sino el consumo regular de frutas y verduras ricas en vitamina C, como:

• el pimiento;
• los cítricos;
• el kiwi;
• las fresas;
• el repollo;
• el perejil fresco.

Posiblemente, pero no a través de suplementos. Un mayor aporte de vitamina E con la alimentación se asocia con un riesgo algo menor de autoinmunidad y, posiblemente, de diabetes tipo 1. El efecto es modesto [30].

Sin embargo, no se recomienda la suplementación con vitaminas antioxidantes (E, C, betacaroteno). Faltan pruebas claras de eficacia y existen posibles problemas de seguridad a largo plazo, sobre todo con el betacaroteno. La mejor fuente de antioxidantes sigue siendo una alimentación diversificada, rica en frutas, verduras, frutos secos y semillas [32].