Czynniki żywieniowe a ryzyko cukrzycy typu 1

Ogólnie dieta matki w ciąży nie wydaje się istotnie wpływać na ryzyko cukrzycy typu 1 u dziecka [1]. Pośrednio jednak niski poziom witaminy D u matki w ostatnim trymestrze wiązał się niekiedy z nieco większym ryzykiem cukrzycy typu 1 [2] [3]. Związek ten nie potwierdził się jednak we wszystkich danych [1]. Wyrównanie tego poziomu suplementami nie zmienia ryzyka cukrzycy typu 1 [4].

Prawdopodobne wyjaśnienie jest takie, że większe ryzyko bierze się nie z samego niskiego poziomu witaminy D, lecz z przyczyny, dla której był on niski. Zmiany w diecie kobiety ciężarnej dotyczące ilości glutenu albo podaży kwasów tłuszczowych omega-3 nie zmieniły istotnie ryzyka cukrzycy typu 1 u dziecka [1] [5].

Tak, duża masa urodzeniowa (powyżej 4000 g) wiąże się z nieco zwiększonym ryzykiem cukrzycy typu 1. Masę urodzeniową powyżej 4 kg powiązano ze wzrostem ryzyka cukrzycy typu 1 o około 10%. Ryzyko rośnie liniowo o 3% na każde dodatkowe 500 g [6].

Dużą masę urodzeniową wywołuje w znacznej mierze nadmiar insuliny w krążeniu płodu, w odpowiedzi na obfitość dostępnych składników odżywczych. Najszerzej omawiana hipoteza mówi, że przeciążenie komórek beta trzustki czyni je bardziej widocznymi dla układu odpornościowego, a przez to zwiększa ryzyko uruchomienia autoimmunizacji po urodzeniu. Związek dużej masy urodzeniowej z cukrzycą typu 1 utrzymuje się także po uwzględnieniu cukrzycy matki, więc nie wynika z niej [6].

Tak, ma znaczenie. Zarówno zbyt wczesne wprowadzenie zbóż (przed 4. miesiącem), jak i zbyt późne (po 6.–7. miesiącu) wydaje się zwiększać ryzyko cukrzycy typu 1 u dziecka. Optymalne okno na wprowadzenie zbóż to okres między 4. a 6. miesiącem, najlepiej gdy dziecko jest jeszcze karmione piersią. Rada ta pokrywa się z ogólnie zalecanym momentem rozszerzania diety [7].

Innymi słowy, znaczenie ma nie tylko to, co dziecko je, ale też kiedy zaczyna to jeść. Wprowadzone zbyt wcześnie zboża trafiają na niedojrzałe jelito, bez „ochrony” mleka matki. Może to zwiększyć ryzyko, że układ odpornościowy zareaguje niewłaściwie [7].

Być może, ale dowody nie są mocne. Wprowadzenie warzyw korzeniowych (marchew, ziemniak, seler korzeniowy) przed ukończeniem 4 miesięcy wiązano z większym ryzykiem zaawansowanej autoimmunizacji lub cukrzycy typu 1 [8]. Przy wcześnie wprowadzonych zbożach i jajku dodatkowe ryzyko ujawnia się później, do 3 lat, a potem znika [8].

Owoce wprowadzone w wieku 4–6 miesięcy, nie wcześniej, wiążą się nawet z mniejszym ryzykiem cukrzycy typu 1 [1]. Zalecenie brzmiałoby: rozszerzać dietę między 4. a 6. miesiącem, bez pośpiechu i bez celowego unikania jakiegokolwiek zdrowego produktu [1].

Tak, mogą przyspieszyć początek, ale nie są przyczyną choroby. Napoje słodzone cukrem, jak każde inne źródło cukru, nie wydają się odpowiadać za uruchomienie autoimmunizacji swoistej dla cukrzycy typu 1. Gdy jednak autoimmunizacja już się zaczęła, spożycie cukru może przyspieszyć pojawienie się choroby klinicznej (przejście do stadium 3). Efekt jest silniejszy u dzieci z dużym ryzykiem genetycznym [9].

U dzieci z autoimmunizacją swoistą dla cukrzycy typu 1 cukier zmusza trzustkę do wytwarzania większych ilości insuliny. Większe zapotrzebowanie na insulinę obciąża komórki beta i czyni je „bardziej widocznymi” dla układu odpornościowego, który atakuje je wtedy szybciej. Zaleca się unikać napojów słodzonych cukrem w pierwszym roku życia i ograniczać je później, niezależnie od ryzyka genetycznego [9].

Hipotezę, że białka mleka krowiego wyzwalają cukrzycę typu 1, sprawdzono w dużym badaniu profilaktyki żywieniowej i nie została ona potwierdzona. Zastąpienie mleka krowiego mieszanką o hydrolizowanym białku (mlekiem modyfikowanym) nie zmniejszyło ryzyka cukrzycy typu 1 [10].

Późniejsze wprowadzenie mleka krowiego (po 2.–3. miesiącu życia) wydaje się działać ochronnie, podobnie jak długie karmienie piersią. Nie ma sensu unikać białek mleka krowiego, aby zapobiec cukrzycy typu 1: mieszanki o wysokim stopniu hydrolizy przetestowano dokładnie w tym celu i nie zmniejszyły ryzyka. Karmienie piersią możliwie długo i opóźnienie wprowadzenia mleka krowiego pozostają dobrymi zaleceniami żywieniowymi dla niemowląt, ale ich wpływ na ryzyko cukrzycy typu 1 jest co najwyżej niewielki [10].

Tak. Dzieci, które przybierają na masie szybciej niż przeciętnie, mają większe ryzyko zarówno autoimmunizacji, jak i przejścia do cukrzycy klinicznej [11] [12] [13]. Otyłość w dzieciństwie (oceniana w wieku od 1 do 12 lat) wiąże się z mniej więcej dwukrotnie większym ryzykiem cukrzycy typu 1 [14].

Wyjaśnienie znane jest jako „hipoteza akceleratora”. Nadmierna masa ciała sprawia, że trzustka wytwarza więcej insuliny (dla całego organizmu), co przeciąża komórki beta i przyspiesza ich rozpoznanie oraz zniszczenie przez układ odpornościowy. Utrzymanie prawidłowej masy ciała w pierwszych latach życia mogłoby zmniejszyć ryzyko, ale tej korzyści jeszcze nie wykazano [15].

Całkowita liczba kalorii nie wydaje się mieć bezpośredniego znaczenia dla uruchomienia autoimmunizacji. Zaczyna jednak znaczyć coraz więcej, gdy pojawią się autoprzeciwciała swoiste dla cukrzycy typu 1. Ogólnie jakość kalorii liczy się bardziej niż ich ilość [9] [13] [16].

Pośrednio jednak nadmiar kalorii ma znaczenie, bo prowadzi do przyrostu masy ciała, gdy nie równoważy go odpowiedni wydatek energetyczny. Szybki przyrost masy ciała przyspiesza przejście do cukrzycy klinicznej (stadium 3). Łańcuch następstw zaczyna się od nadmiaru kalorii w stosunku do potrzeb, który prowadzi do przyrostu masy ciała, a potem do insulinooporności. Rośnie zapotrzebowanie na insulinę, komórki beta się przeciążają, a ich autoimmunologiczne niszczenie — najprawdopodobniej uruchomione przez coś innego — przyspiesza [13] [15].

Tak, ale głównie u dzieci, które mają już autoprzeciwciała. Produkty o wysokim indeksie glikemicznym (białe pieczywo, biały ryż, frytki, słodycze, soki) nie wydają się uruchamiać autoimmunizacji, ale wyraźnie przyspieszają przejście od autoimmunizacji do cukrzycy klinicznej (stadium 3) [16].

Produkty o wysokim indeksie glikemicznym powodują większe szczyty glikemii po posiłkach, więc trzustka musi odpowiedzieć większą ilością insuliny. Ten powtarzający się nacisk na komórki beta czyni je bardziej podatnymi na atak immunologiczny, nawet jeśli atak ten uruchomiło początkowo coś innego. Produkty o niskim indeksie glikemicznym (nasiona strączkowe, produkty pełnoziarniste, cały owoc zamiast soku) i tak są dobrym wyborem, ale ich wpływ na postęp do cukrzycy typu 1 nie został udowodniony [16].

Tak. U dzieci, które mają już autoprzeciwciała, duże spożycie cukru istotnie zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy klinicznej [9].

Warto pamiętać, że cukier nie uruchamia autoimmunizacji, ale ją przyspiesza, gdy już się pojawi. Krótko mówiąc, cukier nie „powoduje” cukrzycy typu 1, ale przyspiesza jej początek, jeśli proces już się zaczął. Ograniczanie cukru dodanego zaleca się wszystkim dzieciom, nie tylko tym z ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 1 [9].

Nie. Choć cukrzyca typu 1 i celiakia mają część wspólnych czynników genetycznych, unikanie glutenu nie zapobiega cukrzycy. Jedyne zastrzeżenie to wprowadzenie dziecku zbóż w optymalnym oknie 4.–6. miesiąca życia, najlepiej gdy jest jeszcze karmione piersią [17].

Częstość celiakii u dzieci z cukrzycą typu 1 wynosi mimo to 5–6% (wobec 1% w populacji ogólnej). Uzasadnia to okresowy przesiew w kierunku celiakii u wszystkich dzieci z cukrzycą typu 1. Nie ma obecnych zaleceń, by unikać glutenu w celu zapobiegania cukrzycy typu 1. Dieta bezglutenowa jest potrzebna tylko wtedy, gdy rozpozna się celiakię [17].

Prawdopodobnie tak, ale tylko w fazie uruchamiania autoimmunizacji i zwłaszcza poprzez formy morskie. Dzieci z większą podażą kwasów tłuszczowych omega-3 (z tłustych ryb, oleju rybnego, tranu) wydają się mieć istotnie mniejsze ryzyko rozwoju autoprzeciwciał. Mechanizm ochronny obejmuje prawdopodobnie zmniejszenie ogólnego stanu zapalnego i zrównoważenie odpowiedzi immunologicznej [18].

Jakikolwiek efekt ochronny miałyby kwasy tłuszczowe omega-3, znika on całkowicie po pojawieniu się autoimmunizacji. Gdy autoimmunizacja już się zacznie, kwasy omega-3 nie potrafią spowolnić przejścia do cukrzycy klinicznej. Regularne włączanie tłustych ryb (łosoś, sardynki, makrela) do diety dzieci jest i tak dobrym pomysłem [18].

Błonnik może działać pośrednio korzystnie, przez bakterie jelitowe. Gdy błonnik dociera do jelita grubego, dobre bakterie go fermentują i wytwarzają krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (octan i maślan), które działają przeciwzapalnie i modulują (regulują) układ odpornościowy [19].

Tak zwany mikrobiom to zbiór kolonii bakteryjnych w jelicie. Zdrowe dzieci mają w jelicie więcej bakterii zdolnych wytwarzać te kwasy tłuszczowe niż dzieci, u których później rozwija się cukrzyca typu 1. Samo zwiększenie podaży błonnika nie gwarantuje jednak korzystnego mikrobiomu. Zależność między błonnikiem, bakteriami a odpornością jest złożona. Odpowiednią podaż błonnika zaleca się wszystkim pacjentom, ale nie z myślą o zapobieganiu cukrzycy typu 1 [19].

Dowody są niejednoznaczne i czasem zaskakujące. U dzieci z ryzykiem genetycznym większa podaż tłuszczów nasyconych wiązała się z mniejszym ryzykiem cukrzycy typu 1. Związek ten nie pojawił się jednak we wszystkich analizach [20]. Także wyższe stężenia niektórych tłuszczów nasyconych we krwi niemowląt wiązały się z mniejszym ryzykiem autoimmunizacji [21].

Stężenia te odzwierciedlają częściowo mleko, które dostaje niemowlę, więc nie dowodzą bezpośredniego działania tłuszczów nasyconych [21]. Obecnie ograniczanie tłuszczów nasyconych zaleca się w zapobieganiu chorobom sercowo-naczyniowym, ale nie konkretnie w cukrzycy typu 1 [22].

Być może. Część badań wykazała większą zapadalność na cukrzycę typu 1 na obszarach z azotanami w wodzie pitnej. Dzieci z cukrzycą miały też średnio większą podaż azotynów z żywności (wędliny, mięso przetworzone) [23].

Istnieje przesłanka biologiczna. Streptozotocyna, związek używany w laboratorium do wywoływania cukrzycy u myszy, jest związkiem N-nitrozowym podobnym do tych obecnych w mięsie przetworzonym. Badania u ludzi nie są jednak jeszcze wystarczające, by wyciągnąć pewny wniosek. Ograniczanie mięsa przetworzonego pozostaje ogólnym zaleceniem zdrowotnym [23].

Być może, ale brakuje dowodów u ludzi. Emulgatory to dodatki wiążące wodę i tłuszcz w produktach przetworzonych. U myszy zmieniały one bakterie jelitowe i wywoływały zapalenie jelit [24]. Również u myszy pokarmy bogate w związki powstające w wysokich temperaturach (smażenie, grillowanie do przypalenia) silnie zwiększały ryzyko cukrzycy typu 1 [25].

Przypuszczalne mechanizmy to zaburzenie bakterii jelitowych, zwiększona przepuszczalność jelita („zespół nieszczelnego jelita”), zapalenie ogólnoustrojowe i przeciążenie komórek beta. Dieta oparta na produktach możliwie mało przetworzonych jest wskazana nie tylko po to, by zapobiegać cukrzycy, ale też dla zdrowia w ogóle. Wybieraj obróbkę w umiarkowanych temperaturach (gotowanie, gotowanie na parze, piekarnik o średniej temperaturze) zamiast smażenia i grillowania [24] [25].

Nie wiemy. Żadne badanie nie sprawdzało wprost, czy dieta wegetariańska zapobiega cukrzycy typu 1. Weganie mają mniejsze ryzyko cukrzycy, ale dotyczy to głównie cukrzycy typu 2, a nie typu 1 [26].

Teoretycznie dobrze zaplanowana dieta wegetariańska mogłaby pomóc przez zmniejszenie stanu zapalnego, poprawę mikrobiomu jelitowego i unikanie mięsa przetworzonego. Dieta wegetariańska jest przyjętym modelem żywienia dla osób z cukrzycą, ale nie zaleca się jej konkretnie w celu zapobiegania. Jeśli zostanie wybrana, musi być urozmaicona i zrównoważona, z uwagą na podaż witaminy B12, żelaza i białka [26].

Nie ma dowodów, by dieta śródziemnomorska zapobiegała początkowi cukrzycy typu 1. U dzieci i nastolatków, które już chorują, lepsze przestrzeganie tego modelu żywienia wiąże się z lepszym wyrównaniem glikemii. Hemoglobina glikowana (HbA1c) jest niższa, a czas w docelowym zakresie glikemii dłuższy [27] [28] [29].

Dietę śródziemnomorską zaleca się osobom z cukrzycą, zwłaszcza w celu zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego [22]. Jej zasady opierają się na:

• większej ilości warzyw i owoców;
• produktach pełnoziarnistych;
• rybach (zwłaszcza tłustych);
• oliwie z oliwek extra vergine;
• orzechach i nasionach;
• umiarkowanych ilościach nabiału;
• niewielkiej ilości mięsa czerwonego.

Cynk odgrywa główną rolę w komórkach beta trzustki, a jedno z ważnych autoprzeciwciał w cukrzycy typu 1 atakuje właśnie transporter cynku w tych komórkach (ZnT8). Nie ma jednak dowodów, by suplementacja cynku zapobiegała cukrzycy typu 1 [30].

Witamina C ze źródeł naturalnych może działać korzystnie. Dzieci z większą podażą witaminy C w diecie mają istotnie mniejsze ryzyko autoimmunizacji i cukrzycy typu 1 [1] [31]. Również wyższe stężenie witaminy C we krwi wiązało się z mniejszym ryzykiem autoimmunizacji [32]. Praktyczną odpowiedzią nie są suplementy, lecz regularne jedzenie owoców i warzyw bogatych w witaminę C, takich jak:

• papryka;
• owoce cytrusowe;
• kiwi;
• truskawki;
• kapusta;
• świeża pietruszka.

Być może, ale nie przez suplementy. Większa podaż witaminy E z dietą wiąże się z nieco mniejszym ryzykiem autoimmunizacji i być może cukrzycy typu 1. Efekt jest skromny [31].

Suplementacji witaminami przeciwutleniającymi (E, C, beta-karoten) nie zaleca się jednak z powodu braku wyraźnych dowodów korzyści i pewnych możliwych wątpliwości co do bezpieczeństwa w dłuższej perspektywie (zwłaszcza dla beta-karotenu). Najlepszym źródłem przeciwutleniaczy pozostaje urozmaicona dieta, bogata w owoce, warzywa, orzechy i nasiona [33].