Factorii nutriționali și riscul de diabet zaharat de tip 1

În ansamblu, alimentația mamei în timpul sarcinii nu pare să aibă un efect semnificativ asupra riscului de diabet zaharat de tip 1 la copil [1]. Indirect însă, un nivel scăzut al vitaminei D la mamă în ultimul trimestru s-a asociat uneori cu un risc ceva mai mare de DZ tip 1 [2] [3]. Totuși, legătura nu s-a confirmat în toate datele [1]. Corectarea acestui nivel prin suplimente nu modifică riscul de diabet de tip 1 [4].

Explicația probabilă este că riscul mai mare nu vine din scăderea vitaminei D în sine, ci din motivul pentru care ea era scăzută. Modificările în alimentația femeii însărcinate privind cantitatea de gluten sau aportul de acizi grași omega-3 nu au schimbat semnificativ riscul de diabet de tip 1 la copil [1] [5].

Da, greutatea la naștere peste 4000 g se asociază cu un risc de DZ tip 1 mai mare cu aproximativ 10%. Riscul crește liniar cu greutatea la naștere, cu 3% la fiecare 500 g [6].

Greutatea mare la naștere este în mare măsură datorată excesului de insulină din circulația fetală, ca răspuns la excesul de nutrienți disponibili. Ipoteza cea mai discutată este că suprasolicitarea celulelor beta pancreatice le-ar crește vizibilitatea pentru sistemul imun, ceea ce ar mări riscul declanșării autoimunității după naștere. Asocierea dintre greutatea mare la naștere și DZ tip 1 rămâne și când se ține cont de diabetul mamei, deci nu se explică prin acesta [6].

Da, contează. Atât introducerea în primele 3 luni, cât și cea de la 7 luni încolo s-au asociat cu un risc mai mare de autoimunitate, etapa care precede DZ tip 1 [7]. Intervalul optim pentru introducerea cerealelor este între 4 și 6 luni, ideal în timp ce copilul este încă alăptat. Această recomandare coincide cu momentul general recomandat pentru diversificare alimentară [7].

Cu alte cuvinte, nu doar ce mănâncă sugarul contează, ci și când începe să mănânce. Pentru introducerea prea devreme, contactul cerealelor cu intestinul imatur, fără „protecția” laptelui matern, ar putea să crească riscul ca sistemul imun să reacționeze greșit [7].

Posibil, dar dovezile nu sunt ferme. Introducerea legumelor rădăcinoase (morcov, cartof, țelină) înainte de 4 luni s-a asociat cu un risc mai mare de autoimunitate avansată sau de DZ tip 1 [8]. La cerealele și oul introduse devreme, riscul suplimentar se manifestă ulterior până la vârsta de 3 ani și apoi dispare [8].

Fructele introduse la 4–6 luni, nu mai devreme, se asociază chiar cu un risc mai mic de DZ tip 1 [1]. Recomandarea ar fi ca diversificarea alimentară să înceapă între 4 și 6 luni, fără grabă și fără evitarea specială a vreunui aliment sănătos [1].

Da, pot grăbi debutul, dar nu sunt cauza bolii. Băuturile îndulcite cu zahăr, ca orice sursă de zahăr, nu par să fie responsabile pentru declanșarea autoimunității specifice diabetului de tip 1. Odată ce autoimunitatea a început deja, consumul de zahăr poate grăbi momentul apariției bolii clinice (progresia la stadiul 3). Efectul este mai puternic la copiii cu risc genetic crescut [9].

La pacienții cu autoimunitate specifică DZ tip 1, zahărul obligă pancreasul să producă cantități mai mari de insulină. Această suprasolicitare stresează celulele beta și le face „mai vizibile” pentru sistemul imun, care le atacă mai repede. Se recomandă evitarea băuturilor îndulcite cu zahăr în primul an de viață și limitarea lor ulterioară, indiferent de riscul genetic [9].

Ipoteza că proteinele din laptele de vacă declanșează diabetul de tip 1 a fost testată într-un mare studiu de prevenție alimentară a bolii și nu s-a confirmat. Înlocuirea laptelui de vacă printr-o formulă cu proteine hidrolizate (lapte praf pentru copii) nu a redus riscul de diabet de tip 1 [10].

Introducerea mai târzie a laptelui de vacă (după vârsta de 2–3 luni) pare să aibă un efect protector, la fel ca și alăptarea prelungită. Nu are rost să eviți proteinele din laptele de vacă cu scopul de a preveni diabetul de tip 1. Formulele extensiv hidrolizate au fost testate exact pentru asta și nu au redus riscul. Alăptarea cât mai îndelungată și amânarea introducerii laptelui de vacă rămân recomandări bune de nutriție a sugarului. Efectul lor asupra riscului de DZ tip 1 este cel mult mic [10].

Da. Copiii care cresc în greutate mai repede comparativ cu media au un risc mai mare atât de autoimunitate, cât și de progresie către diabet clinic [11] [12] [13]. Obezitatea în copilărie (evaluată între 1 și 12 ani) se asociază cu un risc de DZ tip 1 de aproximativ două ori mai mare [14].

Explicația este cunoscută drept „ipoteza acceleratorului”. Excesul de greutate determină pancreasul să producă mai multă insulină (pentru tot corpul), ceea ce suprasolicită celulele beta și grăbește recunoașterea și distrugerea lor de către sistemul imun. Menținerea unei greutăți sănătoase în primii ani de viață ar putea reduce riscul, dar acest beneficiu nu a fost încă demonstrat [15].

Numărul total de calorii nu pare să conteze direct pentru declanșarea autoimunității. Acestea încep să conteze însă din ce în ce mai mult după apariția autoanticorpilor specifici DZ tip 1. În general contează mai mult calitatea caloriilor comparativ cu cantitatea lor [9] [13] [16].

Indirect însă, excesul caloric contează pentru că duce la creștere în greutate, în absența unui consum caloric pe măsură. Creșterea rapidă în greutate accelerează progresia către diabetul clinic (stadiul 3). Lanțul de consecințe pornește de la prea multe calorii față de consumul copilului, care duc la creștere în greutate și apoi la rezistență la insulină. Cererea de insulină crește, celulele beta sunt suprasolicitate, iar distrugerea lor autoimună, inițiată foarte probabil de altceva, se accelerează [13] [15].

Da, dar mai ales pentru copiii care au deja autoanticorpi. Alimentele cu indice glicemic mare (pâine albă, orez alb, cartofi prăjiți, dulciuri, sucuri) nu par să declanșeze autoimunitatea. Ele accelerează însă semnificativ trecerea de la autoimunitate la diabet clinic (stadiul 3) [16].

Alimentele cu indice glicemic ridicat provoacă vârfuri mai mari de glicemie după masă, iar consecutiv pancreasul trebuie să răspundă cu o cantitate mai mare de insulină. Această presiune repetată asupra celulelor beta le face mai vulnerabile la atacul imunitar, chiar dacă acesta a fost declanșat inițial de altceva. Alimentele cu indice glicemic scăzut (leguminoase, cereale integrale, fructe întregi în locul sucurilor) sunt oricum o alegere bună, dar efectul lor asupra progresiei spre DZ tip 1 nu este dovedit [16].

Da. La copiii care au deja autoanticorpi, un aport mare de zahăr crește semnificativ riscul de a dezvolta diabet clinic [9].

Trebuie reținut faptul că zahărul nu declanșează autoimunitatea, dar o accelerează odată apărută. Pe scurt, zahărul nu „dă” diabet de tip 1, dar grăbește apariția lui dacă procesul a început deja. Limitarea zahărului adăugat este recomandată pentru toți copiii, nu doar pentru cei cu risc de a dezvolta DZ tip 1 [9].

Nu. Deși diabetul de tip 1 și boala celiacă împart factori genetici comuni, evitarea glutenului nu previne diabetul. Singura atenționare este introducerea cerealelor la sugar între 4 și 6 luni [7].

Prevalența bolii celiace la copiii cu diabet de tip 1 este totuși de 5–6% (față de 1% în populația generală). Acest lucru justifică screeningul periodic pentru boala celiacă la toți copiii cu DZ tip 1. Nu există recomandări actuale pentru evitarea glutenului în scopul prevenirii diabetului de tip 1. Dieta fără gluten este necesară doar dacă se diagnostichează boala celiacă.

Probabil da, dar doar în faza de declanșare a autoimunității și mai ales prin formele marine. Copiii cu aport mai mare de acizi grași omega-3 par să aibă un risc semnificativ mai mic de a dezvolta autoanticorpi. Sursele acestor acizi sunt peștele gras, uleiul de pește și uleiul de ficat de cod. Mecanismul protector implică probabil reducerea inflamației generale și echilibrarea răspunsului imunitar [17].

Orice efect protector ar avea acizii grași omega-3, el dispare complet după ce a apărut autoimunitatea. Odată ce autoimunitatea a început, acizii grași omega-3 nu pot să încetinească progresia către diabet clinic. Includerea regulată a peștelui gras (somon, sardine, macrou) în alimentația copiilor este o idee bună oricum [17].

Fibrele au un posibil efect pozitiv indirect, prin intermediul bacteriilor din intestin. Atunci când fibrele ajung în colon, bacteriile bune le fermentează și produc acizi grași cu lanț scurt (acetat și butirat), care au efecte antiinflamatoare și modulează (reglează) sistemul imun [18].

Microbiomul copiilor sănătoși (coloniile de bacterii din intestin) conține mai multe bacterii capabile să producă acești acizi grași comparativ cu cel al copiilor care dezvoltă diabet de tip 1. Totuși, simpla creștere a aportului de fibre nu este garanția unui microbiom favorabil. Relația dintre fibre, bacterii și imunitate este complexă. Se recomandă un aport adecvat de fibre pentru toți copiii, dar nu în mod specific pentru prevenția diabetului de tip 1 [18].

Dovezile sunt amestecate și uneori surprinzătoare. La copiii cu risc genetic, un aport mai mare de grăsimi saturate s-a asociat cu un risc mai mic de DZ tip 1. Asocierea nu a apărut însă în toate analizele [19]. Și nivelurile mai mari ale unor grăsimi saturate în sângele sugarilor s-au asociat cu un risc mai mic de autoimunitate [20].

Aceste niveluri reflectă în parte laptele pe care îl primește sugarul, deci nu dovedesc un efect direct al grăsimilor saturate [20]. În prezent limitarea grăsimilor saturate este recomandată pentru prevenția bolilor cardiovasculare, dar nu specific pentru diabetul de tip 1 [21].

Posibil. Incidența DZ tip 1 a fost mai mare în zonele cu nitrați în apa potabilă [22]. Copiii cu un consum mai mare de nitriți din alimente (mezeluri, carne procesată) au avut un risc mai mare de DZ tip 1, dar certitudinea acestor date este scăzută [1].

Plauzibilitatea biologică există. Streptozotocina, compusul folosit în laborator pentru a induce diabet la șoareci, este un compus N-nitrozo similar celor din carnea procesată. Totuși, studiile efectuate la oameni nu sunt încă suficiente pentru o concluzie fermă. Limitarea consumului de carne procesată rămâne o recomandare generală de sănătate [22].

Posibil, dar dovezile la om lipsesc. Emulgatorii alimentari sunt aditivii care leagă apa și grăsimile în produsele procesate. La șoareci, ei au modificat bacteriile intestinale și au produs inflamație intestinală [23]. Tot la șoareci, alimentele bogate în produși formați la temperaturi înalte (prăjire, grătar ars) au crescut mult riscul de diabet de tip 1 [24].

Mecanismele presupuse includ alterarea bacteriilor intestinale, creșterea permeabilității intestinale („sindromul intestinului permeabil”), inflamație sistemică și suprasolicitarea celulelor beta. O alimentație bazată pe alimente cât mai puțin procesate este recomandabilă nu doar pentru prevenția diabetului, ci și pentru sănătate în general. Preferă prepararea la temperaturi moderate (fierbere, gătit la abur, cuptor la temperatură medie), în locul prăjirii sau grătarului [23] [24].

Nu știm. Nu există studii care să fi examinat direct dacă dieta vegetariană previne diabetul de tip 1. Veganii au un risc mai mic de diabet, dar acest efect se referă în principal la diabetul de tip 2, nu la tipul 1 [25].

Teoretic, o dietă vegetariană bine planificată ar putea ajuta prin reducerea inflamației, îmbunătățirea microbiomului intestinal și evitarea cărnii procesate. Dieta vegetariană este un model alimentar acceptat pentru pacienții cu diabet, dar nu este recomandat specific pentru prevenție. Dacă este aleasă, dieta trebuie să fie variată și echilibrată, cu atenție la aportul de vitamina B12, fier și proteine [25].

Nu există dovezi că dieta mediteraneană previne apariția diabetului de tip 1. La copiii și adolescenții care au deja boala, aderarea mai bună la acest model alimentar se asociază cu un control glicemic mai bun. Hemoglobina glicată (HbA1c) este mai mică, iar timpul în intervalul țintă al glicemiei este mai mare [26] [27] [28].

Dieta mediteraneană este recomandată pentru pacienții cu diabet, mai ales pentru reducerea riscului cardiovascular [21]. Principiile ei se bazează pe:

• Mai multe legume și fructe.
• Cereale integrale.
• Pește (în special gras).
• Ulei de măsline extravirgin.
• Nuci și semințe.
• Cantități moderate de lactate.
• Puțină carne roșie.

Zincul are un rol central în celulele beta pancreatice, iar unul dintre autoanticorpii majori din diabetul de tip 1 atacă tocmai transportorul de zinc din aceste celule (ZnT8). Totuși, nu există studii care să demonstreze că suplimentarea cu zinc previne diabetul de tip 1 [29].

Vitamina C, obținută din surse naturale, e posibil să aibă un efect pozitiv. Copiii cu un aport mai mare de vitamina C în alimentație au un risc semnificativ mai mic de autoimunitate și de diabet de tip 1 [1] [30]. Un nivel mai mare de vitamina C în sânge s-a asociat și el cu un risc mai mic de autoimunitate [31]. Soluția practică nu sunt suplimentele, ci consumul regulat de fructe și legume bogate în vitamina C, cum ar fi:

• Ardei gras.
• Citrice.
• Kiwi.
• Căpșuni.
• Varză.
• Pătrunjel proaspăt.

Posibil, dar nu prin suplimente. Un aport mai mare de vitamina E din alimentație se asociază cu un risc ceva mai mic de autoimunitate și, posibil, de diabet de tip 1. Efectul este modest [30].

Nu se recomandă însă suplimentarea cu vitamine antioxidante (E, C, beta-caroten). Motivele sunt lipsa unor dovezi clare de eficacitate și posibilele probleme de siguranță pe termen lung, mai ales pentru beta-caroten. Cea mai bună sursă de antioxidanți rămâne o alimentație diversificată, bogată în fructe, legume, nuci și semințe [32].