O que é a diabetes tipo 1: células beta e autoimunidade

As células beta são umas células muito especiais, situadas no teu pâncreas. Aí, agrupam-se em pequenos aglomerados chamados ilhéus de Langerhans. O seu principal papel é produzir e libertar insulina. Esta é a hormona sem a qual a glicose do sangue não consegue entrar nas células do teu corpo para ser usada como energia [1].

As células beta pancreáticas funcionam como um sensor de glicemia diretamente acoplado a uma bomba de insulina. O aumento da glicemia após a refeição leva automaticamente à libertação de uma quantidade adequada de insulina. A glicemia é assim mantida «automaticamente» entre 70 e 140 mg/dL (3,9–7,8 mmol/L). É como se fosse uma bomba de insulina capaz de funcionar em circuito fechado (em que as doses se ajustam automaticamente à glicemia). Não funciona em modo híbrido (em que as refeições são anunciadas manualmente), mas sim de forma completamente automática [2].

Sem insulina suficiente, as células musculares, hepáticas e adiposas não conseguem extrair eficientemente a glicose do sangue. Como consequência, estas células ficam «esfomeadas» apesar da abundância de glicose no sangue, e a glicemia começa gradualmente a aumentar. O teu corpo começa a usar as gorduras para as suas próprias necessidades energéticas, e a certa altura começa a transformá-las em substâncias ácidas chamadas corpos cetónicos. A sua acumulação pode levar à cetoacidose diabética [3].

Os sintomas do défice importante de insulina incluem sede excessiva, urinar com frequência, perda de peso involuntária, fadiga acentuada e visão turva. Aproximadamente três em cada dez crianças e adolescentes com diabetes tipo 1 recebem o diagnóstico durante uma cetoacidose diabética, com grandes variações entre países. Isto sublinha a importância do reconhecimento precoce destes sintomas de alarme, como mostra a figura abaixo [4].

Sim, a diabetes tipo 1 é uma doença autoimune. O teu sistema imunitário perde a tolerância às células beta pancreáticas, passa a tratá-las como algo estranho e começa a destruí-las. Os marcadores deste ataque autoimune incluem autoanticorpos contra a insulina (IA) e contra a descarboxilase do ácido glutâmico (GAD). Incluem também autoanticorpos contra o antigénio insular 2 (IA-2, tirosina fosfatase) e o transportador 8 de zinco (ZnT8) [5].

A diabetes tipo 1 tem uma base genética significativa. Esta associa-se em especial aos genes HLA (antigénio leucocitário humano), que ajudam o sistema imunitário a distinguir o que é próprio do que é estranho. Mas considera-se que os fatores ambientais contribuem predominantemente para o desencadeamento do processo autoimune. As pessoas com diabetes tipo 1 têm um risco acrescido de desenvolver outras doenças autoimunes. Exemplos são a tiroidite de Hashimoto, a doença celíaca, a doença de Addison, o vitiligo ou a anemia perniciosa [3].

O teu pâncreas já não produz insulina porque as células beta foram destruídas pelo sistema imunitário. Este processo autoimune começa meses ou anos antes do aumento da glicemia. A presença de dois ou mais autoanticorpos específicos da diabetes tipo 1 confere um risco muito elevado de aparecimento futuro da forma clássica (com hiperglicemia) [6].

Uma vez que a autoimunidade se iniciou, a destruição das células beta continua ao longo do tempo, embora o ritmo varie bastante de pessoa para pessoa. Quando aproximadamente 60–90% das células beta foram destruídas, a produção de insulina torna-se insuficiente, a glicemia aumenta e os sintomas da diabetes começam a aparecer. O nível sanguíneo baixo ou indetetável de péptido C (um marcador da insulina produzida pelo corpo) confirma a insuficiência grave de produção endógena de insulina [6].

A denominação «diabetes de tipo 1» reflete a classificação moderna da diabetes, baseada no mecanismo que produz a doença, e não na idade de início ou no tipo de tratamento. O tipo 1 designa uma forma de diabetes surgida por mecanismo autoimune, associada a défice absoluto de insulina. Esta classificação foi padronizada para diferenciar esta doença de outros tipos de diabetes (tipo 2, gestacional, monogénica, etc.) [3].

Anteriormente, a diabetes tipo 1 era também conhecida como «diabetes juvenil» ou «diabetes insulinodependente». Estas denominações foram abandonadas porque a doença não ocorre exclusivamente em jovens e porque o termo «insulinodependente» pode criar confusão. Alguns pacientes com diabetes tipo 2 podem também necessitar de insulina nos estádios avançados da doença [7].

Sim, a diabetes tipo 1 compreende vários subtipos:

• A diabetes tipo 1 autoimune (tipo 1A) — a mais frequente, representa a maioria dos casos e ocorre na sequência da destruição autoimune das células beta (confirmada pela presença de autoanticorpos);
• A diabetes tipo 1 idiopática (tipo 1B) — défice severo de secreção de insulina e predisposição à cetoacidose, mas sem presença de autoanticorpos. Apenas uma minoria das pessoas com diabetes tipo 1 se enquadram nesta categoria [3];
• A diabetes autoimune latente do adulto (LADA) — uma forma autoimune com início no adulto e progressão lenta da destruição das células beta pancreáticas. A LADA não é um tipo de diabetes à parte. Todas as formas de diabetes mediadas pela destruição autoimune das células beta, independentemente da idade de início, estão incluídas na categoria da diabetes tipo 1 (1A) [3] [8];
• A diabetes autoimune induzida por inibidores de pontos de controlo imunitário (no contexto da imunoterapia oncológica) — início fulminante e necessidade de insulina para a sobrevivência [9].

O termo «insulinodependente» refere-se ao facto de precisares de insulina administrada do exterior. O teu organismo já não a produz e, sem ela, não podes sobreviver. Sem insulina exógena, o teu organismo não pode utilizar eficientemente a glicose e esta acumula-se no sangue [3].

Embora o termo «insulinodependente» descreva corretamente a tua situação do ponto de vista do tratamento, já não é usado oficialmente na denominação da doença. A classificação atual utiliza o termo «diabetes de tipo 1», sendo orientada mais para o mecanismo de aparecimento, e não para o tipo de tratamento ou idade ao diagnóstico. A dependência de insulina para a sobrevivência é uma característica da diabetes tipo 1. Ao contrário desta, na diabetes tipo 2 a insulina pode ser necessária apenas para um melhor controlo metabólico [7].

Sim, a diabetes tipo 1 pode aparecer em qualquer idade, desde o lactente até ao idoso. Os picos de incidência ocorrem na infância, aos 4–6 e aos 10–14 anos. Mas o número absoluto de novos casos diagnosticados na idade adulta é maior, porque a vida adulta abrange muito mais décadas. O início nos adultos pode ser mais variável do que nas crianças, por vezes mesmo sem os sintomas clássicos. A progressão para a necessidade de tratamento com insulina pode também ser mais lenta [10].

Os adultos podem manter durante anos função secretória suficiente das células beta pancreáticas para prevenir a cetoacidose. Os adultos têm mais probabilidade do que as crianças de ter um período de remissão temporária imediatamente após o diagnóstico. O velho conceito de que a diabetes tipo 1 aparece apenas em crianças e a diabetes tipo 2 em adultos não é correto [11].

A diabetes tipo 1 aparece como resultado da destruição autoimune das células beta pancreáticas, o que leva a défice absoluto de insulina. A diabetes tipo 2 caracteriza-se por uma combinação de resistência à insulina e défice de secreção de insulina, sem componente autoimune. Na diabetes tipo 1 precisas geralmente de insulina desde o momento do diagnóstico. Na diabetes tipo 2, o tratamento começa com a mudança do estilo de vida. Inclui também medicamentos escolhidos de acordo com as doenças associadas, que podem ser comprimidos ou injeções [12]. A insulina torna-se necessária em alguns doentes, por vezes logo no diagnóstico, se a glicemia for muito elevada [12].

A diabetes tipo 1 representa 1–2% dos casos de diabetes no mundo e cerca de 5% na Europa e na América do Norte [13]. Ocorre mais frequentemente em idades mais jovens e está associada a outras doenças autoimunes. No diagnóstico, o IMC (índice de massa corporal) é geralmente normal ou baixo, mas a obesidade é tão frequente como na população geral [13]. A diabetes tipo 2 representa 90–95% dos casos, está associada a excesso de peso/obesidade, resistência à insulina, sedentarismo e história familiar de diabetes. Contudo, a classificação nem sempre é simples. O diagnóstico errado pode ocorrer em até 40% dos adultos com início real de diabetes tipo 1, registados erroneamente como tipo 2 [14]. A obesidade não exclui o diagnóstico de diabetes tipo 1 [11].