Falta de percepción de la hipoglucemia

Significa que ya no notas la hipoglucemia cuando aparece o que la notas muy tarde. Los nervios simpáticos ya no disparan la alarma con los valores habituales de glucemia. Como consecuencia, faltan los temblores, el sudor y las palpitaciones. A veces el primer signo es directamente la confusión o un error de razonamiento [1]. La antigüedad de la diabetes importa mucho, pero no es la causa principal de este fenómeno. En realidad, el problema está en las hipoglucemias de los últimos días y semanas [2].

Cada episodio de hipoglucemia reduce la respuesta del sistema nervioso autónomo al siguiente [3]. No es una debilidad personal ni significa falta de atención, sino una adaptación del organismo. Por suerte, esta adaptación desfavorable puede revertirse en buena parte. El término médico es insuficiencia autonómica asociada a la hipoglucemia, abreviada HAAF, del inglés hypoglycemia-associated autonomic failure. Es distinta de la neuropatía autonómica clásica, una complicación de la diabetes de larga duración que no se repara [4]. La distinción importa, porque de ella depende que la situación pueda cambiarse o no.

El umbral de alarma se desplaza. Después de cada hipoglucemia baja un poco más el umbral de glucemia a partir del cual se activa el sistema nervioso simpático [5]. Después de varios episodios, este umbral puede quedar por debajo del valor a partir del cual el cerebro empieza ya a tener dificultades para funcionar [6].

El resultado es una inversión peligrosa del orden de los síntomas. Normalmente, las señales de aviso aparecen antes que las que vienen del cerebro y te dejan tiempo para actuar. En la hipoglucemia inadvertida, la confusión es lo que aparece primero, es decir, justo lo que no necesitabas para resolver la hipoglucemia. Es un círculo vicioso, en el que la hipoglucemia hace que dejes de percibirla, y esa falta de percepción aumenta el riesgo de hipoglucemia [3].

Te das cuenta por algunos indicios claros [7]:

• Valores bajos sin síntomas: encuentras valores bajos en el sensor sin haber notado nada.
• Lo que notan los demás: las personas de tu entorno te dicen que te comportaste de forma extraña, y tú no lo recuerdas.
• La necesidad de ayuda: tuviste un episodio de hipoglucemia en el que necesitaste la ayuda de otra persona.

Otra señal es el cambio del umbral en el que notas algo. Si antes notabas la hipoglucemia a 65 mg/dL (3,6 mmol/L) y ahora notas los primeros signos solo a 50 mg/dL (2,8 mmol/L), tu umbral de aviso se ha desplazado. Cuando vayas al médico, recuerda que los informes del sensor lo muestran mejor que tu memoria [8].

La pregunta que se usa en la práctica es si siempre te das cuenta de cuándo empieza una hipoglucemia. Una respuesta negativa obliga a una evaluación más detallada [1]. También existen cuestionarios más largos, como el de Clarke y el HypoA-Q, que evalúan varios aspectos del problema [9].

Merece la pena responder con sinceridad, aunque la respuesta no te guste. La percepción de la hipoglucemia se evalúa en todo paciente tratado con insulina, al menos una vez al año [1]. El objetivo de esta evaluación es adaptar el plan de tratamiento. Ocultar el problema solo aumenta el riesgo de un episodio grave.

Sí, mucho. Los pacientes con percepción reducida de la hipoglucemia tienen unas seis veces más episodios graves al año que los que tienen una percepción normal [10]. La explicación es sencilla. Sin aviso no hay oportunidad de corregir a tiempo con hidratos de carbono, y la glucemia sigue bajando.

Por este motivo, la hipoglucemia inadvertida figura entre los factores de riesgo principales de hipoglucemia grave. Su presencia basta por sí sola para clasificar a un paciente como de alto riesgo [1]. La consecuencia práctica es un cambio de los objetivos glucémicos a corto plazo y una vigilancia más estrecha, sobre todo con ayuda de la tecnología [1] [11].

Sí, en muchos pacientes. Es uno de los pocos problemas de la diabetes que a menudo se pueden resolver por completo [2]. El método consiste en evitar rigurosamente las hipoglucemias, lo que permite que el umbral de alarma vuelva a subir hasta la normalidad [6] [12]. El sensor reduce el número de hipoglucemias, pero en los ensayos clínicos no ha reducido la frecuencia de la falta de percepción de la hipoglucemia [13].

La prevención debe ser lo más completa posible, incluidos los episodios leves y los nocturnos. Un solo episodio cada pocos días puede bastar para mantener el umbral de aviso demasiado bajo [4]. Por eso el plan se hace con el médico y se apoya en el uso de un sensor de glucosa, con alarmas ajustadas algo más altas de lo habitual.

En general, de dos a cuatro semanas. La percepción de los síntomas puede normalizarse por completo en 3–4 semanas, con una mejoría visible ya a los tres días [14]. La parte hormonal no se recupera tan rápido. La respuesta del glucagón sigue siendo baja, mientras que la de la adrenalina se recupera como mucho de forma parcial, y solo al cabo de unos meses [6] [14].

Dicho de otro modo, puedes recuperar el aviso que da el sistema nervioso autónomo, es decir, el tiempo de reacción, pero no la defensa hormonal automática del cuerpo. El resultado suele durar solo mientras sigas evitando estrictamente las hipoglucemias. Si las hipoglucemias vuelven, el umbral suele bajar de nuevo en solo unos días [4].

Objetivos temporalmente más relajados, fijados por el médico. En la práctica significa aceptar valores algo más altos durante unas semanas, con el umbral de la alarma del sensor más alto [1]. El objetivo es no volver a alcanzar en absoluto el umbral de hipoglucemia.

Es una medida a corto plazo, no una renuncia a los objetivos glucémicos estrictos. La hemoglobina glicada (HbA1c) puede aumentar ligeramente en este periodo, algo que se considera aceptable a cambio de recuperar el aviso de hipoglucemia [12]. Cuando vuelven las señales de hipoglucemia, los objetivos glucémicos se vuelven de nuevo más estrictos, de forma progresiva.

En parte, pero es la mejor solución disponible. La alarma del sensor avisa tanto si notas algo como si no, así que asume la función de aviso perdida [15] [16]. La alarma predictiva, que avisa antes de alcanzar el umbral, es la más útil en esta situación. El efecto se midió en pacientes con percepción reducida de la hipoglucemia o con un episodio grave en el año anterior, tratados con múltiples inyecciones. En ellos, el sensor con alarmas redujo el número de episodios de hipoglucemia en alrededor de un 72% [11].

Sin embargo, el sensor no restablece la respuesta hormonal del cuerpo y no ayuda si las alarmas están apagadas o se ignoran. Un paciente que ya no nota las hipoglucemias necesita un sensor de glucosa llevado de forma continua y alarmas activas, sobre todo por la noche [7]. Los sistemas que suspenden por sí solos la administración de insulina según los datos del sensor añaden un nivel de seguridad adicional [17].

Tu médico, en el control habitual. Se recomienda comprobar la percepción de la hipoglucemia al menos una vez al año en todos los pacientes con riesgo de hipoglucemia. La comprobación se repite cada vez que surge una situación que lo sugiera [1].

La evaluación empieza con preguntas sobre los episodios recientes y con los informes del sensor. Si el resultado confirma la pérdida del aviso, se elabora un plan estructurado para resolver el problema. En ese caso se recomienda la derivación a un especialista con experiencia en este campo [1]. La educación estructurada forma parte del tratamiento, igual que el ajuste de las dosis de insulina [18].