Signos y síntomas de la hipoglucemia

Las primeras señales vienen del sistema nervioso autónomo, que se activa en general cuando la glucemia baja de 60 mg/dL (3,3 mmol/L). Los nervios (parte del sistema nervioso autónomo) liberan localmente dos neurotransmisores, la acetilcolina y la noradrenalina. La acetilcolina produce el sudor frío, el hambre repentina y el hormigueo [1]. La noradrenalina produce los temblores, las palpitaciones, el nerviosismo y la palidez de la piel [1]. La adrenalina liberada por las glándulas suprarrenales (una hormona) se suma a estos efectos y ayuda a subir la glucemia, pero las señales aparecen incluso sin ella [2]. Todo se instala en pocos minutos y se siente en todo el cuerpo.

El papel de los síntomas es detenerte en lo que estás haciendo. No son señales de daño físico, sino una señal de alarma. Si los reconoces a tiempo, la corrección dura unos minutos y el episodio termina ahí. Por eso vale la pena saber exactamente cuáles son tus primeras señales, no solo su lista de los manuales, válida en general, como muestra la figura siguiente.

Vienen de la misma alarma autónoma, pero por dos vías diferentes. Los temblores y las palpitaciones son adrenérgicos. La noradrenalina liberada por los nervios actúa, junto con la adrenalina de la sangre, sobre los receptores beta de los músculos y del corazón [2]. El sudor no lo produce la adrenalina, sino la acetilcolina, la sustancia con la que los nervios del sistema nervioso simpático ordenan a las glándulas sudoríparas. La piel se vuelve fría porque los vasos pequeños se estrechan por efecto de la noradrenalina. La piel palidece, y el sudor se evapora de una superficie ya enfriada por la caída del flujo de sangre. En paralelo con los síntomas, el cuerpo defiende su glucemia mediante hormonas. Baja la secreción de insulina, sube el glucagón y, cuando el glucagón no es suficiente, sube también la adrenalina [3].

En una persona sin diabetes, el glucagón es responsable de la mayor parte de la defensa frente a la hipoglucemia. Tras algunos años de diabetes tipo 1, la respuesta del glucagón desaparece casi por completo, y la adrenalina pasa a ser la principal línea de defensa hormonal [3]. Esta es la explicación de que una hipoglucemia se corrija sola con más dificultad en un paciente con diabetes más antigua. Es útil entender que estas señales son la alarma que da el cerebro, no su sufrimiento. Aparecen antes que las señales graves y te dejan tiempo para reaccionar. Cuantas más hipoglucemias hayas tenido en las últimas semanas, más tarde aparece la señal y más débil es.

Aparecen la dificultad para concentrarte, la visión borrosa, el habla torpe, la somnolencia, la confusión y un comportamiento que no se te parece. En las formas graves siguen las convulsiones y la pérdida de conciencia. Se llaman señales de neuroglucopenia, es decir, de glucosa insuficiente para el cerebro [1]. En una persona que percibe con normalidad sus hipoglucemias, estas señales empiezan a aparecer por lo general por debajo de 50 mg/dL (2,8 mmol/L), pero el umbral es individual y se desplaza con el tiempo [4].

La diferencia con las señales de aviso es importante. Cuando aparecen las señales del sistema nervioso autónomo todavía puedes ayudarte solo. Cuando aparecen las señales que produce el funcionamiento más débil del cerebro, el juicio ya está afectado. Muchas veces ni siquiera te das cuenta. Esta es la razón por la que una hipoglucemia se trata en las primeras señales, no más tarde [4].

Sí, mucho más comparativamente con lo que imagina la mayoría de la gente. Unos sudan, otros se vuelven de repente irritables, otros sienten un hambre difícil de describir [5]. Hay pacientes en los que la primera señal es un hormigueo alrededor de los labios o una debilidad en las piernas. La lista de síntomas de hipoglucemia de los manuales es la suma de todas las variantes, no su descripción en una sola persona.

El orden tampoco está garantizado. La regla «primero las señales autónomas, luego las del cerebro» se cumple en la mayoría de los pacientes, pero en los que perciben mal la hipoglucemia la primera señal notada puede venir directamente del cerebro. Puede ser un error de cálculo, un habla torpe o un estado de irritación sin motivo. En cambio, cada paciente tiene un patrón bastante constante en el tiempo. Vale la pena anotar las dos o tres primeras señales que sueles tener y decírselas a los que te rodean [6]. Un episodio reconocido a tiempo cuesta cinco minutos de molestia. Uno no reconocido puede estropear un día entero.

Sí. Las señales de aviso se debilitan, aparecen en valores más bajos y son menos. La causa principal no es la antigüedad de la diabetes en sí, sino las hipoglucemias repetidas de los últimos días y semanas. El mecanismo se llama HAAF (del inglés hypoglycemia-associated autonomic failure), es decir, insuficiencia autónoma asociada a la hipoglucemia. Es distinto de la neuropatía autónoma clásica, una complicación de la diabetes de larga duración [3]. Un paciente que sentía la hipoglucemia a 65 mg/dL (3,6 mmol/L) puede acabar sin sentir nada ni siquiera a 50 mg/dL (2,8 mmol/L).

La buena noticia es que la parte de los síntomas se repara. Tras 3–4 semanas evitando estrictamente las hipoglucemias se puede recuperar la percepción de los síntomas, con mejoría visible ya a los tres días [7]. La noticia matizada es que la respuesta hormonal no se rehace al mismo tiempo. El déficit de glucagón y de adrenalina persiste incluso después de tres meses [7]. Recuperas por tanto el aviso, pero no la defensa hormonal automática. El plan de tratamiento se hace junto con el médico, relajando temporalmente los objetivos de glucemia y usando el sensor con las alarmas activadas [8]. Es una de las pocas cosas de la diabetes que se repara relativamente rápido.

No. El hambre es un síntoma que desencadena el sistema nervioso autónomo, pero con poca especificidad [9]. Puede aparecer con una glucemia baja, pero aparece igual de bien con una alta, con una comida retrasada o simplemente por costumbre. Muchas hiperglucemias se acompañan de un hambre tan intensa como la de una hipoglucemia.

La consecuencia práctica es no tratar el hambre como una hipoglucemia sin comprobarlo. Una medición de la glucemia con el glucómetro dura unos segundos y te ahorra calorías inútiles, pero sobre todo una glucemia alta después [9]. Si no tienes forma de medir y además tienes otras señales, tratas. Si el hambre es la única señal, primero compruebas.

Sí. Se confunden a menudo. La ansiedad, un café de más, un esfuerzo físico o una emoción fuerte activan los mismos receptores beta y dan las mismas sensaciones. Un ataque de pánico y una hipoglucemia se parecen tanto que ni los médicos los separan con facilidad solo por la descripción.

Existe también la situación inversa, que conviene conocer. Si tomas un betabloqueante (medicamento para el corazón), el temblor y las palpitaciones pueden faltar casi por completo. El sudor se mantiene, e incluso se acentúa, porque va por la vía colinérgica [10]. La señal de alarma se vuelve más pobre, pero no ausente [10]. Lo único que los distingue con seguridad es la glucemia. Una medición ayuda más comparativamente con una hora de preguntas. La confusión funciona también al revés, y algunos pacientes con diabetes atribuyen a las emociones hipoglucemias verdaderas, sobre todo en periodos de estrés.

Ante todo por el comportamiento. El niño pequeño se vuelve irritable, llora sin motivo, tiene una rabieta o, al contrario, se queda inusualmente callado. Aparecen además la palidez, los movimientos inseguros y la falta de interés por el juego [5]. A esta edad lo que dice el niño no es fiable, así que la observación del adulto cuenta mucho. La decisión, en cambio, la da la glucemia medida [11].

Un niño menor de 6 años no tiene palabras para las sensaciones de una hipoglucemia y a menudo ni siquiera las reconoce como anormales. A esta edad las señales autónomas y las del cerebro se mezclan, y el orden clásico no se respeta [5]. Por eso la vigilancia con un sensor cambia mucho el grado de seguridad [12]. Si un comportamiento inusual aparece de repente, la primera comprobación es la glucemia [11].

A menudo sí. La palidez, el sudor, la mirada fija o una forma extraña de hablar se ven mejor desde fuera comparativamente con desde dentro. La familia y los compañeros cercanos acaban reconociendo el patrón tras unos cuantos episodios. El problema es que durante una hipoglucemia la reacción natural es negarlo. Rechazar la ayuda no es terquedad, es ya una señal de neuroglucopenia [13].

Un cerebro que funciona con demasiada poca glucosa se vuelve irritable y rechaza las sugerencias. Vale la pena establecer con antelación, en frío, un acuerdo con los tuyos. Si te dicen que tienes un aspecto raro, mides la glucemia sin discutir. Esta regla sencilla puede prevenir muchos episodios graves de hipoglucemia [13].

Por lo general un dolor de cabeza, un cansancio inusual y dificultad para concentrarte. Pueden durar una hora o más después de que la glucemia vuelva a la normalidad. Algunos pacientes describen una sensación de agotamiento que dura hasta el día siguiente.

La explicación es que la recuperación de la función del cerebro va más despacio comparativamente con la recuperación de la glucemia. El tiempo de reacción sigue alterado hasta 40–75 minutos después de que la glucemia vuelva a la normalidad [14]. El número de la pantalla se corrige en 15 minutos. La función del cerebro vuelve poco a poco. Por eso no te apresures a conducir, a hacer un examen o a tomar una decisión importante justo después de un episodio de hipoglucemia [15]. Deja pasar al menos una hora.