Nieświadomość hipoglikemii

Oznacza, że przestajesz odczuwać hipoglikemię, gdy się pojawia, albo odczuwasz ją bardzo późno. Nerwy współczulne nie uruchamiają już alarmu przy zwykłych wartościach glikemii. W efekcie nie ma drżenia, pocenia się ani kołatania serca. Pierwszym objawem bywa wtedy od razu splątanie albo błąd w rozumowaniu [1]. Czas trwania cukrzycy ma duże znaczenie, ale nie jest główną przyczyną tego zjawiska. Problem tkwi w rzeczywistości w hipoglikemiach z ostatnich dni i tygodni [2].

Każdy epizod hipoglikemii osłabia reakcję autonomicznego układu nerwowego na kolejny [3]. Nie jest to osobista słabość ani nieuwaga, lecz przystosowanie organizmu. Na szczęście to niekorzystne przystosowanie można w dużej mierze odwrócić. Termin medyczny to niewydolność autonomiczna związana z hipoglikemią, w skrócie HAAF, od angielskiego hypoglycemia-associated autonomic failure. Różni się ona od klasycznej neuropatii autonomicznej, powikłania cukrzycy o długim czasie trwania, które się nie cofa [4]. To rozróżnienie jest ważne, bo od niego zależy, czy sytuację można zmienić, czy nie.

Próg alarmowy się przesuwa. Po każdej hipoglikemii obniża się nieco wartość glikemii, przy której uruchamia się współczulny układ nerwowy [5]. Po kilku epizodach ten próg może spaść poniżej wartości, przy której mózg zaczyna już mieć trudności z funkcjonowaniem [6].

Skutkiem jest niebezpieczne odwrócenie kolejności objawów. Normalnie objawy ostrzegawcze pojawiają się przed tymi, które pochodzą z mózgu, i dają Ci czas na działanie. Przy nieświadomości hipoglikemii jako pierwsze pojawia się splątanie, czyli dokładnie to, co utrudnia opanowanie hipoglikemii. To błędne koło, w którym hipoglikemia powoduje własną nieświadomość, a nieświadomość zwiększa ryzyko hipoglikemii [3].

Rozpoznasz to po kilku wyraźnych sygnałach [7]:

• Niskie wartości bez objawów — sensor pokazuje niskie wartości, a Ty niczego nie czujesz.
• Uwagi otoczenia — bliscy mówią ci, że Twoje zachowanie było dziwne, a Ty tego nie pamiętasz.
• Potrzeba pomocy — wystąpił u Ciebie epizod hipoglikemii, w którym potrzebna była pomoc innej osoby.

Innym sygnałem jest zmiana progu, przy którym cokolwiek odczuwasz. Jeśli dawniej hipoglikemia dawała objawy przy 65 mg/dl (3,6 mmol/l), a teraz pierwsze objawy pojawiają się dopiero przy 50 mg/dl (2,8 mmol/l), Twój próg ostrzegawczy się przesunął. Idąc do lekarza, pamiętaj, że raporty z sensora pokazują to lepiej niż Twoja pamięć [8].

Pytanie stosowane w praktyce brzmi, czy zawsze zauważasz początek hipoglikemii. Odpowiedź przecząca wymaga dokładniejszej oceny [1]. Istnieją też dłuższe kwestionariusze, takie jak kwestionariusz Clarke'a i HypoA-Q, które oceniają kilka aspektów problemu [9].

Warto odpowiadać szczerze, nawet jeśli odpowiedź Ci się nie podoba. Odczuwanie hipoglikemii ocenia się u każdego pacjenta leczonego insuliną, co najmniej raz w roku [1]. Celem jest zmiana planu leczenia. Ukrywanie problemu zwiększa jedynie ryzyko ciężkiego epizodu.

Tak, bardzo. Pacjenci z zaburzonym odczuwaniem hipoglikemii mają w ciągu roku około sześciu razy więcej ciężkich epizodów niż osoby z prawidłowym odczuwaniem [10]. Wyjaśnienie jest proste. Bez ostrzeżenia nie ma szansy na korektę węglowodanami na czas, a glikemia nadal spada.

Z tego powodu nieświadomość hipoglikemii zalicza się do głównych czynników ryzyka ciężkiej hipoglikemii. Już sama jej obecność wystarcza, by zakwalifikować pacjenta do grupy wysokiego ryzyka [1]. Praktyczną konsekwencją jest krótkoterminowa zmiana celów glikemicznych i ściślejszy nadzór, zwłaszcza z pomocą technologii [1] [11].

Tak, u wielu pacjentów. To jeden z niewielu problemów w cukrzycy, który często daje się całkowicie rozwiązać [2]. Metoda polega na rygorystycznym unikaniu hipoglikemii, co pozwala progowi alarmowemu wrócić do normy [6] [12]. Sensor zmniejsza liczbę hipoglikemii, ale w badaniach klinicznych nie zmniejszył częstości nieświadomości hipoglikemii [13].

Unikanie musi być jak najpełniejsze, także w przypadku łagodnych i nocnych epizodów. Nawet jeden epizod co kilka dni może wystarczyć, by próg ostrzegawczy nadal pozostawał zbyt niski [4]. Dlatego plan ustala się z lekarzem i opiera się na sensorze glukozy z alarmami ustawionymi nieco wyżej niż zwykle.

Zwykle od dwóch do czterech tygodni. Odczuwanie objawów może się całkowicie unormować w ciągu 3–4 tygodni, a wyraźna poprawa bywa widoczna już po trzech dniach [14]. Część hormonalna nie wraca do normy tak szybko. Odpowiedź glukagonu pozostaje słaba, a odpowiedź adrenaliny wraca co najwyżej częściowo i dopiero po kilku miesiącach [6] [14].

Innymi słowy, możesz odzyskać ostrzeżenie dawane przez autonomiczny układ nerwowy, czyli czas na reakcję, ale nie automatyczną obronę hormonalną organizmu. Efekt utrzymuje się zwykle tylko tak długo, jak długo nadal ściśle unikasz hipoglikemii. Jeśli hipoglikemie wracają, próg zwykle znów się obniża w ciągu zaledwie kilku dni [4].

Czasowo złagodzone cele, ustalone przez lekarza. W praktyce oznacza to akceptowanie przez kilka tygodni nieco wyższych wartości i przestawienie alarmu sensora wyżej [1]. Celem jest to, by w ogóle nie osiągać progu hipoglikemii.

To środek krótkoterminowy, a nie rezygnacja ze ścisłych celów glikemicznych. Hemoglobina glikowana (HbA1c) może w tym okresie nieznacznie wzrosnąć, co uznaje się za dopuszczalne w zamian za odzyskanie ostrzeżenia przed hipoglikemią [12]. Gdy objawy hipoglikemii wracają, cele glikemiczne stopniowo znów się zaostrza.

Częściowo, ale to najlepsze dostępne rozwiązanie. Alarm sensora ostrzega Cię niezależnie od tego, czy coś czujesz, więc przejmuje utraconą funkcję ostrzegawczą [15] [16]. Alarm predykcyjny, który ostrzega przed osiągnięciem progu, jest w tej sytuacji najbardziej przydatny. Efekt zmierzono u pacjentów z zaburzonym odczuwaniem hipoglikemii lub z ciężkim epizodem w poprzednim roku, leczonych wielokrotnymi wstrzyknięciami. U nich sensor z alarmami zmniejszył liczbę epizodów hipoglikemii o około 72% [11].

Sensor nie przywraca jednak hormonalnej odpowiedzi organizmu i nie pomaga, jeśli alarmy są wyłączone lub ignorowane. Pacjent, który nie odczuwa już hipoglikemii, potrzebuje stale noszonego sensora glukozy i włączonych alarmów, zwłaszcza w nocy [7]. Systemy, które same wstrzymują podawanie insuliny na podstawie danych z sensora, dodają kolejny poziom bezpieczeństwa [17].

Lekarz prowadzący, podczas rutynowej wizyty kontrolnej. Zaleca się sprawdzanie odczuwania hipoglikemii co najmniej raz w roku u wszystkich pacjentów zagrożonych hipoglikemią. Sprawdzenie powtarza się zawsze, gdy pojawia się sytuacja, która na to wskazuje [1].

Ocena zaczyna się od pytań o niedawne epizody i od raportów z sensora. Jeśli wynik potwierdza utratę ostrzeżenia, sporządza się uporządkowany plan rozwiązania problemu. W takim przypadku zaleca się skierowanie do specjalisty z doświadczeniem w tej dziedzinie [1]. Edukacja ustrukturyzowana jest częścią leczenia, tak samo jak ustalanie dawek insuliny [18].