Objawy i oznaki hipoglikemii

Pierwsze sygnały płyną z autonomicznego układu nerwowego, który uruchamia się zwykle wtedy, gdy glikemia spada poniżej 60 mg/dl (3,3 mmol/l). Nerwy (część autonomicznego układu nerwowego) uwalniają miejscowo dwa neuroprzekaźniki, acetylocholinę i noradrenalinę. Acetylocholina wywołuje zimny pot, nagły głód i mrowienie [1]. Noradrenalina wywołuje drżenie, kołatanie serca, zdenerwowanie i bladość skóry [1]. Adrenalina uwalniana przez nadnercza (hormon) dokłada się do tych efektów i pomaga podnieść glikemię, ale sygnały pojawiają się także bez niej [2]. Wszystko rozwija się w ciągu kilku minut i jest odczuwane w całym ciele.

Rolą objawów jest zatrzymanie cię w tym, co robisz. To nie są oznaki uszkodzenia ciała, lecz sygnał alarmowy. Rozpoznane w porę, wymagają kilku minut na korektę i epizod kończy się w tym miejscu. Z tego powodu warto wiedzieć dokładnie, jakie są twoje własne pierwsze sygnały, a nie tylko ich lista z podręczników, prawdziwa w ujęciu ogólnym, jak pokazuje rysunek poniżej.

Płyną z tego samego alarmu autonomicznego, ale dwiema różnymi drogami. Drżenie i kołatanie serca są adrenergiczne. Noradrenalina uwalniana przez nerwy działa, razem z adrenaliną z krwi, na receptory beta w mięśniach i w sercu [2]. Potu nie wytwarza adrenalina, lecz acetylocholina, substancja, którą nerwy współczulnego układu nerwowego sterują gruczołami potowymi. Skóra staje się zimna, ponieważ małe naczynia zwężają się pod wpływem noradrenaliny. Skóra blednie, a pot paruje z powierzchni już ochłodzonej przez spadek przepływu krwi. Równolegle z objawami organizm broni swojej glikemii przez hormony. Spada wydzielanie insuliny, rośnie glukagon, a kiedy glukagon nie wystarcza, rośnie także adrenalina [3].

U osoby bez cukrzycy glukagon odpowiada za największą część obrony przed hipoglikemią. Po kilku latach cukrzycy typu 1 odpowiedź glukagonu znika niemal całkowicie, a adrenalina staje się główną hormonalną linią obrony [3]. To jest wyjaśnienie, dlaczego u pacjenta z dłużej trwającą cukrzycą hipoglikemia trudniej wyrównuje się sama. Warto zrozumieć, że te sygnały są alarmem mózgu, a nie jego cierpieniem. Pojawiają się przed objawami ciężkimi i zostawiają czas na reakcję. Im więcej hipoglikemii wystąpiło w ostatnich tygodniach, tym później pojawia się sygnał i tym jest słabszy.

Pojawiają się trudność w skupieniu, niewyraźne widzenie, bełkotliwa mowa, senność, splątanie i zachowanie, które do ciebie nie pasuje. W postaciach ciężkich następują drgawki i utrata przytomności. Nazywa się je objawami neuroglikopenii, czyli niedostatecznej ilości glukozy dla mózgu [1]. U osoby, która normalnie odczuwa swoje hipoglikemie, objawy te zaczynają się pojawiać zwykle poniżej 50 mg/dl (2,8 mmol/l), lecz próg jest indywidualny i przesuwa się z czasem [4].

Różnica wobec sygnałów ostrzegawczych jest ważna. Gdy pojawiają się sygnały autonomicznego układu nerwowego, można jeszcze poradzić sobie samodzielnie. Gdy pojawiają się objawy wynikające ze słabszej pracy mózgu, ocena sytuacji jest już zaburzona. Często nawet tego nie widać od środka. To jest powód, dla którego hipoglikemię leczy się przy pierwszych sygnałach, a nie później [4].

Tak, znacznie bardziej w porównaniu z tym, co wyobraża sobie większość ludzi. Jedni się pocą, inni robią się nagle rozdrażnieni, jeszcze inni czują głód trudny do opisania [5]. Są pacjenci, u których pierwszym sygnałem jest drętwienie wokół ust albo osłabienie nóg. Lista objawów hipoglikemii z podręczników jest sumą wszystkich wariantów, a nie ich opisem u jednej osoby.

Kolejność także nie jest gwarantowana. Zasada „najpierw sygnały autonomiczne, potem te z mózgu” sprawdza się u większości pacjentów, ale u osób ze zmniejszonym odczuwaniem hipoglikemii pierwszy zauważony sygnał może pochodzić wprost z mózgu. Może to być błąd w obliczeniach, bełkotliwa mowa albo stan rozdrażnienia bez powodu. Za to każdy pacjent ma wzorzec dość stały w czasie. Warto zanotować dwa lub trzy pierwsze sygnały, które zwykle się pojawiają, i powiedzieć o nich otoczeniu [6]. Epizod rozpoznany w porę kosztuje pięć minut kłopotu. Nierozpoznany potrafi zepsuć cały dzień.

Tak. Sygnały ostrzegawcze słabną, pojawiają się przy niższych wartościach i jest ich mniej. Główną przyczyną nie jest sam czas trwania cukrzycy, lecz powtarzające się hipoglikemie z ostatnich dni i tygodni. Mechanizm nazywa się HAAF (z angielskiego hypoglycemia-associated autonomic failure), czyli niewydolność autonomiczna związana z hipoglikemią. Różni się od klasycznej neuropatii autonomicznej, powikłania cukrzycy o długim czasie trwania [3]. Pacjent, który odczuwał hipoglikemię przy 65 mg/dl (3,6 mmol/l), może dojść do tego, że nie czuje nic nawet przy 50 mg/dl (2,8 mmol/l).

Dobra wiadomość jest taka, że część objawowa się naprawia. Po 3–4 tygodniach ścisłego unikania hipoglikemii można odzyskać odczuwanie objawów, z poprawą widoczną już po trzech dniach [7]. Wiadomość z zastrzeżeniem jest taka, że odpowiedź hormonalna nie odbudowuje się w tym samym czasie. Niedobór glukagonu i adrenaliny utrzymuje się nawet po trzech miesiącach [7]. Odzyskujesz zatem ostrzeżenie, ale nie automatyczną obronę hormonalną. Plan leczenia ustala się razem z lekarzem, przez czasowe rozluźnienie celów glikemicznych i przez korzystanie z sensora z włączonymi alarmami [8]. To jedna z niewielu rzeczy w cukrzycy, która naprawia się względnie szybko.

Nie. Głód jest objawem wyzwalanym przez autonomiczny układ nerwowy, ale o małej swoistości [9]. Może pojawić się przy niskiej glikemii, jednak równie dobrze pojawia się przy wysokiej, przy opóźnionym posiłku albo po prostu z przyzwyczajenia. Wiele hiperglikemii wiąże się z głodem równie silnym jak przy hipoglikemii.

Praktyczny wniosek jest taki, aby nie leczyć głodu jak hipoglikemii bez sprawdzenia. Pomiar glikemii glukometrem trwa kilka sekund i oszczędza niepotrzebnych kalorii, a przede wszystkim wysokiej glikemii później [9]. Jeśli nie ma czym zmierzyć, a występują również inne sygnały, leczysz. Jeśli głód jest jedynym sygnałem, najpierw sprawdzasz.

Tak. Mylą się często. Lęk, jedna kawa za dużo, wysiłek fizyczny albo silna emocja pobudzają te same receptory beta i dają te same odczucia. Napad paniki i hipoglikemia są do siebie tak podobne, że nawet lekarze nie rozdzielają ich łatwo na podstawie samego opisu.

Istnieje też sytuacja odwrotna, którą warto znać. Przy stosowaniu beta-blokera (lek na serce) drżenie i kołatanie serca mogą prawie całkowicie zniknąć. Pot pozostaje, a nawet się nasila, ponieważ idzie drogą cholinergiczną [10]. Sygnał alarmowy staje się uboższy, ale nie znika [10]. Jedyną rzeczą, która rozstrzyga na pewno, jest glikemia. Jeden pomiar pomaga bardziej w porównaniu z godziną pytań. Pomyłka działa również w drugą stronę, a część pacjentów z cukrzycą składa prawdziwe hipoglikemie na karb emocji, zwłaszcza w okresach stresu.

Przede wszystkim po zachowaniu. Małe dziecko robi się drażliwe, płacze bez powodu, wpada w złość albo przeciwnie, staje się niezwykle ciche. Pojawiają się też bladość, niepewne ruchy i brak zainteresowania zabawą [5]. W tym wieku to, co mówi dziecko, jest niepewne, więc obserwacja dorosłego waży wiele. Rozstrzyga jednak zmierzona glikemia [11].

Dziecko poniżej 6 lat nie ma słów na odczucia hipoglikemii i często nawet nie rozpoznaje ich jako czegoś nieprawidłowego. W tym wieku sygnały autonomiczne i te z mózgu mieszają się, a klasyczna kolejność nie jest zachowana [5]. Dlatego nadzór z sensorem bardzo zmienia poziom bezpieczeństwa [12]. Jeśli nietypowe zachowanie pojawia się nagle, pierwszym sprawdzeniem jest glikemia [11].

Często tak. Bladość, pot, nieruchome spojrzenie albo dziwny sposób mówienia widać lepiej z zewnątrz w porównaniu z odczuciem od środka. Rodzina i bliscy współpracownicy uczą się rozpoznawać wzorzec po kilku epizodach. Problem polega na tym, że w trakcie hipoglikemii naturalną reakcją jest zaprzeczanie. Odmowa przyjęcia pomocy nie jest uporem, jest już objawem neuroglikopenii [13].

Mózg pracujący ze zbyt małą ilością glukozy staje się drażliwy i odrzuca podpowiedzi. Warto ustalić wcześniej, na spokojnie, umowę z bliskimi. Jeśli mówią, że wyglądasz dziwnie, mierzysz glikemię bez dyskusji. Ta prosta zasada potrafi zapobiec wielu ciężkim epizodom hipoglikemii [13].

Zwykle ból głowy, nietypowe zmęczenie i trudność w skupieniu. Mogą trwać godzinę lub dłużej po powrocie glikemii do normy. Część pacjentów opisuje uczucie wyczerpania, które trzyma do następnego dnia.

Wyjaśnieniem jest to, że powrót czynności mózgu idzie wolniej w porównaniu z powrotem glikemii. Czas reakcji pozostaje zaburzony nawet do 40–75 minut po powrocie glikemii do normy [14]. Liczba na ekranie poprawia się w 15 minut. Czynność mózgu wraca stopniowo. Dlatego nie spiesz się z prowadzeniem samochodu, z egzaminem ani z ważną decyzją zaraz po epizodzie hipoglikemii [15]. Odczekaj przynajmniej godzinę.