Los sensores de glucosa y las bombas de insulina en la prevención de la hipoglucemia

Sí. El sensor con alarmas es una de las mejores medidas para prevenir la hipoglucemia y hoy es el estándar de control glucémico en adultos con diabetes tipo 1 [1]. El mayor beneficio del sensor se da en los pacientes con mayor riesgo de hipoglucemia [2] [3]. Son ejemplos quienes ya no notan sus hipoglucemias o quienes han tenido una hipoglucemia grave en el último año [2] [3]. En adultos con este nivel de riesgo tratados con insulina inyectada, el sensor reduce un 72% los episodios hipoglucémicos de al menos 20 minutos bajo 54 mg/dL (3,0 mmol/L) [2]. Esta reducción se calcula en comparación con el uso exclusivo del glucómetro [2]. En quienes ya no notan sus hipoglucemias, los episodios graves bajan a menos de la mitad mientras usan el sensor, frente a los periodos con solo el glucómetro [3].

El sensor también reduce las hipoglucemias en adultos tratados con inyecciones de insulina, con peor control metabólico, que tienen una hemoglobina glicada (HbA1c) de al menos 7,5% [4] [5]. En este caso, el número de episodios de al menos 20 minutos con la glucemia por debajo de 54 mg/dL (3,0 mmol/L) disminuye alrededor de un 30% [4]. El tiempo bajo 70 mg/dL (3,9 mmol/L) disminuye un 40% aproximadamente de día y casi a la mitad de noche, frente a los periodos con solo el glucómetro [5].

El umbral es el valor a partir del cual suena la alarma de hipoglucemia del sensor. Lo eliges junto con tu equipo médico, según tu riesgo de hipoglucemia. Para empezar, un umbral razonable es 65–70 mg/dL (3,6–3,9 mmol/L) [6]. Tu equipo médico te enseña a configurar las alarmas cuando empiezas a usar el sensor [7].

No olvides que el valor que muestra el sensor va 5–15 minutos por detrás de la glucemia en sangre [1]. Por eso, una alarma con un umbral demasiado bajo puede sonar cuando la hipoglucemia ya está instaurada, como explica también la página sobre la confirmación de la hipoglucemia. Si tienes hipoglucemias frecuentes o graves o ya no las notas, el médico puede fijar objetivos glucémicos menos estrictos en comparación con los habituales [1]. El umbral de la alarma de hipoglucemia se fija de forma individual y puede ajustarse con el tiempo [8].

Es la alarma predictiva, que no tienen todos los sensores. Un sensor con esta alarma evalúa la rapidez con la que baja la glucemia y te avisa antes de que el valor mostrado baje de un determinado umbral [1]. Por ejemplo, uno de los sensores con esta alarma te avisa cuando estima que el valor llegará a 55 mg/dL (3,1 mmol/L) o menos en los próximos 20 minutos [9]. Así tienes tiempo de tomar hidratos de carbono (HC) antes de que la glucemia llegue a ese valor.

Si cambias a un sensor con alarma predictiva, puedes notar que disminuye el tiempo por debajo de 70 y de 54 mg/dL (3,9 y 3,0 mmol/L) [9]. Este tiempo disminuye tanto si el umbral de la alarma de hipoglucemia está en 70 como en 80 mg/dL (3,9 o 4,4 mmol/L) [9]. El beneficio de la alarma predictiva no depende de cuántas veces abras la aplicación del sensor, porque la alarma suena sola de todos modos [10]. Un sensor que da menos falsas alarmas de hipoglucemia te ayuda a tratar antes una hipoglucemia nocturna, porque es menos probable que ignores sus alarmas [11].

Es la función por la que la bomba detiene por sí sola las tasas basales. Las tasas basales son la insulina que la bomba administra de forma continua, en pequeñas cantidades. En la variante llamada suspensión en el umbral, la bomba detiene las tasas basales cuando el valor del sensor llega a un umbral fijado. Algunas bombas tienen suspensión predictiva y detienen antes las tasas basales, cuando estiman que el valor del sensor llegará al umbral fijado en los próximos 30 minutos. Después, la bomba reanuda la administración de insulina cuando el valor del sensor sube hasta una zona considerada segura. La simple suspensión en el umbral reduce alrededor de un tercio las hipoglucemias nocturnas, sin aumentar la HbA1c [12].

En niños y adolescentes, la suspensión predictiva reduce de forma significativa el tiempo en hipoglucemia, sobre todo por la noche [13] [14]. Este beneficio se obtiene sin aumentar el tiempo en hiperglucemia ni el número de episodios de cetoacidosis [14]. Un sistema de administración automatizada de insulina (AID) es una bomba conectada a un sensor y dirigida por un algoritmo [1]. La bomba AID adapta de forma continua y en ambos sentidos el flujo de insulina, según los valores que recibe del sensor y su tendencia [1]. En adultos con alto riesgo de hipoglucemia, la bomba AID reduce alrededor de un 60% el tiempo por debajo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) [15]. La figura de abajo compara las tres tecnologías.

No. Una bomba AID adapta de forma continua el flujo de insulina en ambos sentidos, y algunos modelos administran también pequeñas dosis de insulina de corrección [7]. Sin embargo, ninguna bomba AID puede retirar del cuerpo la insulina ya administrada [7]. La hipoglucemia puede seguir apareciendo tras un bolo de comida demasiado grande o un esfuerzo físico, sobre todo si no se lo indicaste a tiempo a la bomba [6]. También puede contribuir el retraso fisiológico de los valores estimados por el sensor respecto a la glucemia en sangre [6]. Tras pasar de las inyecciones o una bomba sin sensor a una bomba AID, las hipoglucemias graves son menos frecuentes en la práctica habitual [16] [17]. Frente a una bomba conectada a un sensor con suspensión predictiva, las bombas AID en general no aportaron, en los estudios aleatorizados, una reducción adicional de las hipoglucemias graves [1]. En la práctica habitual, este descenso aparece a veces también tras dejar una bomba de este tipo [16].

Aproximadamente uno de cada cinco adultos con diabetes tipo 1 que usan una bomba AID refiere al menos una hipoglucemia grave en un año [18]. Los pacientes que han tenido hipoglucemias graves señalan con más frecuencia como causa una dosis de insulina demasiado alta o una cantidad de HC sobrestimada [18]. Por eso es importante introducir correctamente en la bomba la cantidad de HC, activar a tiempo el modo de ejercicio y mantener las alarmas encendidas [1]. Si usas una bomba AID, la hipoglucemia suele tratarse con 5–10 g de HC, porque la bomba ya ha reducido o detenido hace un rato la administración de insulina [1] [14] [19]. Las excepciones son la hipoglucemia durante un esfuerzo físico y la que sigue a una dosis de insulina para la comida calculada para muchos más HC que los consumidos [6]. En estas situaciones tratas la hipoglucemia con la cantidad habitual de unos 15 g de HC, como explica la página sobre el tratamiento de la hipoglucemia [1].

Para la mayoría de los adultos con diabetes, el objetivo de tiempo bajo 70 mg/dL (3,9 mmol/L) es menos del 4% del día (menos de una hora) [20]. Dentro de este tiempo, el objetivo para el tiempo por debajo de 54 mg/dL (3,0 mmol/L) es menos del 1% del día (menos de 15 minutos) [20]. En pacientes mayores o con alto riesgo de hipoglucemia, el objetivo bajo 70 mg/dL (3,9 mmol/L) es menos del 1% del día (menos de 15 minutos) [20]. En el embarazo, en pacientes con diabetes tipo 1, el objetivo de menos del 4% del día se aplica al tiempo por debajo de 63 mg/dL (3,5 mmol/L) [20].

Los porcentajes del informe del sensor son fiables si el sensor ha registrado valores durante al menos el 70% del tiempo, en al menos 14 días [20]. Estos porcentajes muestran el riesgo de hipoglucemia mejor que las hipoglucemias que recuerdas, porque el 25–30% de los pacientes con diabetes tipo 1 ya no notan sus hipoglucemias [1]. Un solo episodio de hipoglucemia de nivel 2 o 3 basta para que tu equipo médico revise el tratamiento, así que lo comunicas sin esperar a la próxima consulta [21].

Empieza por el informe estándar de 14 días, llamado perfil glucémico ambulatorio (informe AGP) [7]. Mira primero el tiempo por debajo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) y de 54 mg/dL (3,0 mmol/L), porque estos valores muestran el riesgo de hipoglucemia [20]. El gráfico principal superpone los valores de glucemia de los 14 días sobre un mismo eje de 24 horas. Para cada hora del día, el borde inferior de la banda de color muestra los valores más bajos registrados en los 14 días.

Busca patrones, no episodios aislados de hipoglucemia. Un patrón significa valores por debajo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) a la misma hora, en varios días. Un patrón así te ayuda a identificar la dosis de insulina que puede ser demasiado alta. Luego la comentas con tu equipo médico, como explica también la página sobre el ajuste de la insulina. Compara las noches con los días, los días con ejercicio con los días sin él y los fines de semana con los días laborables. El informe muestra también los episodios de hipoglucemia que no notaste [22]. Tu equipo médico ajusta el tratamiento según estos datos [22].

Sí, es posible. El fenómeno se llama fatiga de alarmas y aparece cuando recibes tantas alarmas que ya no reaccionas correctamente a ellas [23]. El riesgo es que apagues todas las alarmas, incluida la alarma de hipoglucemia [23]. Por eso, la configuración de las alarmas se decide junto con tu equipo médico [7].

Mantén solo las alarmas que requieren una acción inmediata por tu parte [6]. Da prioridad a la alarma de hipoglucemia [8]. Puedes añadir la alarma de glucemia alta, por ejemplo, con un umbral inicial de 250–300 mg/dL (13,9–16,7 mmol/L), ajustado después según tus necesidades [6]. Revisa la configuración de las alarmas con tu equipo médico en cada consulta. Nunca apagues la alarma de hipoglucemia por la noche.

Una bomba de insulina que no está conectada a un sensor puede reducir el número de hipoglucemias graves en comparación con las inyecciones múltiples de insulina [14] [24]. El mayor beneficio se da en los pacientes que tenían muchas hipoglucemias graves cuando se trataban con inyecciones [24]. Tras un programa de educación en el que aprenden a ajustar sus dosis de insulina, los pacientes tratados con inyecciones tienen hipoglucemias graves con menos frecuencia [25]. Su riesgo llega a ser cercano al de los pacientes que usan una bomba [25].

El mayor beneficio aparece cuando la bomba está conectada a un sensor y detiene por sí sola las tasas basales o adapta por sí sola el flujo de insulina [1] [12] [15]. En niños, cambiar a una bomba con suspensión predictiva o a una bomba AID reduce en más de un tercio el tiempo por debajo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) [26]. Las bombas AID son hoy el método preferido de administración de insulina en la diabetes tipo 1, en niños incluso desde el diagnóstico [7] [14]. Si no tienes acceso a una bomba AID, la siguiente opción es la bomba con suspensión predictiva [14]. Si usas una bomba que no está conectada a un sensor, habla con tu médico sobre el cambio a una bomba AID.

Te mides la glucemia con el glucómetro hasta que tengas acceso a un sensor nuevo. Todo paciente que usa un sensor debe tener siempre a mano también un glucómetro con tiras que no estén caducadas [7]. La glucemia debe controlarse antes de las comidas y los tentempiés, al acostarte, antes de conducir y siempre que tengas signos de hipoglucemia [7]. Mientras no tengas un sensor que funcione, no recibes alarmas de hipoglucemia. Por eso conviene medir la glucemia una vez también durante la noche en las noches con mayor riesgo de hipoglucemia [8]. Son ejemplos las noches después de un esfuerzo físico intenso o del consumo de alcohol.

Si no recibe valores del sensor, la bomba AID ya no puede adaptar el flujo de insulina. La mayoría de las bombas AID pasan entonces al modo manual, con la administración de las tasas basales programadas, sin adaptación automática [7]. También necesitas un plan de reserva por escrito para el caso en que la bomba deje de funcionar por completo. Debes saber qué dosis de insulina puedes ponerte con la pluma de insulina [1]. Tras insertar un sensor nuevo hay un periodo de calentamiento, durante el cual el sensor no muestra valores ni da alarmas [7]. Durante este tiempo puedes medirte la glucemia con el glucómetro, como explica también la página sobre el periodo de calentamiento. Guarda un sensor de reserva en el trabajo y otro en tu equipaje cuando viajes.