Οι αισθητήρες γλυκόζης και οι αντλίες ινσουλίνης στην πρόληψη της υπογλυκαιμίας

Ναι. Ο αισθητήρας με συναγερμούς είναι ένα από τα καλύτερα μέτρα πρόληψης της υπογλυκαιμίας και σήμερα το πρότυπο παρακολούθησης της γλυκόζης στους ενήλικες με διαβήτη τύπου 1 [1]. Το μεγαλύτερο όφελος του αισθητήρα αφορά τους ασθενείς με υψηλότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας [2] [3]. Παραδείγματα είναι όσοι δεν αισθάνονται πια τις υπογλυκαιμίες τους ή όσοι είχαν σοβαρή υπογλυκαιμία τον τελευταίο χρόνο [2] [3]. Στους ενήλικες με αυτό το επίπεδο κινδύνου που κάνουν ενέσεις ινσουλίνης, ο αισθητήρας μειώνει κατά 72% τα υπογλυκαιμικά επεισόδια διάρκειας τουλάχιστον 20 λεπτών κάτω από 54 mg/dL (3,0 mmol/L) [2]. Η μείωση αυτή υπολογίζεται σε σύγκριση με τη χρήση μόνο του μετρητή γλυκόζης [2]. Σε όσους δεν αισθάνονται πια τις υπογλυκαιμίες, τα σοβαρά επεισόδια μειώνονται σε λιγότερο από το μισό όσο χρησιμοποιούν τον αισθητήρα, σε σύγκριση με περιόδους μόνο με μετρητή [3].

Ο αισθητήρας μειώνει τις υπογλυκαιμίες και στους ενήλικες που κάνουν ενέσεις ινσουλίνης, με χειρότερη μεταβολική ρύθμιση και γλυκιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) τουλάχιστον 7,5% [4] [5]. Σε αυτή την περίπτωση, ο αριθμός των επεισοδίων διάρκειας τουλάχιστον 20 λεπτών με γλυκόζη κάτω από 54 mg/dL (3,0 mmol/L) μειώνεται περίπου κατά 30% [4]. Ο χρόνος κάτω από 70 mg/dL (3,9 mmol/L) μειώνεται περίπου κατά 40% τη μέρα και σχεδόν στο μισό τη νύχτα, σε σύγκριση με περιόδους μόνο με μετρητή [5].

Το όριο είναι η τιμή από την οποία χτυπά ο συναγερμός υπογλυκαιμίας του αισθητήρα. Το επιλέγεις μαζί με την ιατρική σου ομάδα, ανάλογα με τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας που έχεις. Για αρχή, ένα λογικό όριο είναι 65–70 mg/dL (3,6–3,9 mmol/L) [6]. Η ιατρική σου ομάδα σού δείχνει πώς να ρυθμίσεις τους συναγερμούς όταν ξεκινάς να χρησιμοποιείς τον αισθητήρα [7].

Μην ξεχνάς ότι η τιμή που δείχνει ο αισθητήρας καθυστερεί 5–15 λεπτά σε σχέση με τη γλυκόζη του αίματος [1]. Γι' αυτό ένας συναγερμός με πολύ χαμηλό όριο μπορεί να χτυπήσει όταν η υπογλυκαιμία έχει ήδη εγκατασταθεί, όπως εξηγεί και η σελίδα για την επιβεβαίωση της υπογλυκαιμίας. Αν έχεις συχνές ή σοβαρές υπογλυκαιμίες ή δεν τις αισθάνεσαι πια, ο γιατρός μπορεί να ορίσει λιγότερο αυστηρούς γλυκαιμικούς στόχους σε σύγκριση με τους συνηθισμένους [1]. Το όριο του συναγερμού υπογλυκαιμίας ορίζεται εξατομικευμένα και μπορεί να προσαρμοστεί με τον χρόνο [8].

Είναι ο προβλεπτικός συναγερμός, που δεν τον έχουν όλοι οι αισθητήρες. Ένας αισθητήρας με αυτόν τον συναγερμό εκτιμά πόσο γρήγορα πέφτει η γλυκόζη και σε προειδοποιεί πριν η τιμή που δείχνει πέσει κάτω από ένα ορισμένο όριο [1]. Για παράδειγμα, ένας αισθητήρας με αυτόν τον συναγερμό σε προειδοποιεί όταν εκτιμά ότι η τιμή θα φτάσει τα 55 mg/dL (3,1 mmol/L) ή λιγότερο μέσα στα επόμενα 20 λεπτά [9]. Έτσι έχεις χρόνο να πάρεις υδατάνθρακες πριν η γλυκόζη φτάσει σε αυτή την τιμή.

Αν περάσεις σε αισθητήρα με προβλεπτικό συναγερμό, μπορεί να δεις ότι μειώνεται ο χρόνος κάτω από 70 και κάτω από 54 mg/dL (3,9 και 3,0 mmol/L) [9]. Ο χρόνος αυτός μειώνεται είτε το όριο του συναγερμού υπογλυκαιμίας είναι στα 70 είτε στα 80 mg/dL (3,9 ή 4,4 mmol/L) [9]. Το όφελος του προβλεπτικού συναγερμού δεν εξαρτάται από το πόσο συχνά ανοίγεις την εφαρμογή του αισθητήρα, γιατί ο συναγερμός χτυπά ούτως ή άλλως μόνος του [10]. Ένας αισθητήρας με λιγότερους ψευδείς συναγερμούς υπογλυκαιμίας σε βοηθά να αντιμετωπίσεις γρηγορότερα μια νυχτερινή υπογλυκαιμία, γιατί είναι λιγότερο πιθανό να αγνοήσεις τους συναγερμούς του [11].

Είναι η λειτουργία με την οποία η αντλία σταματά μόνη της τους βασικούς ρυθμούς. Οι βασικοί ρυθμοί είναι η ινσουλίνη που χορηγεί η αντλία συνεχώς, σε μικρές ποσότητες. Στην εκδοχή που λέγεται διακοπή στο όριο, η αντλία σταματά τους βασικούς ρυθμούς όταν η τιμή του αισθητήρα φτάσει ένα καθορισμένο όριο. Ορισμένες αντλίες έχουν προβλεπτική διακοπή και σταματούν νωρίτερα τους βασικούς ρυθμούς, όταν εκτιμούν ότι η τιμή του αισθητήρα θα φτάσει το όριο μέσα στα επόμενα 30 λεπτά. Στη συνέχεια η αντλία ξαναρχίζει τη χορήγηση ινσουλίνης όταν η τιμή του αισθητήρα ανέβει σε μια ζώνη που θεωρείται ασφαλής. Η απλή διακοπή στο όριο μειώνει περίπου κατά ένα τρίτο τις νυχτερινές υπογλυκαιμίες, χωρίς να αυξάνει την HbA1c [12].

Στα παιδιά και στους εφήβους, η προβλεπτική διακοπή μειώνει σημαντικά τον χρόνο σε υπογλυκαιμία, κυρίως τη νύχτα [13] [14]. Το όφελος αυτό επιτυγχάνεται χωρίς αύξηση του χρόνου σε υπεργλυκαιμία ή του αριθμού επεισοδίων κετοξέωσης [14]. Ένα σύστημα αυτοματοποιημένης χορήγησης ινσουλίνης (AID) είναι μια αντλία συνδεδεμένη με αισθητήρα που την καθοδηγεί ένας αλγόριθμος [1]. Η αντλία AID προσαρμόζει συνεχώς και προς τις δύο κατευθύνσεις τη ροή ινσουλίνης, ανάλογα με τις τιμές που λαμβάνει από τον αισθητήρα και την τάση τους [1]. Σε ενήλικες με υψηλό κίνδυνο υπογλυκαιμίας, η αντλία AID μειώνει περίπου κατά 60% τον χρόνο κάτω από 70 mg/dL (3,9 mmol/L) [15]. Η παρακάτω εικόνα συγκρίνει τις τρεις τεχνολογίες.

Όχι. Μια αντλία AID προσαρμόζει συνεχώς τη ροή ινσουλίνης προς τις δύο κατευθύνσεις, και ορισμένα μοντέλα χορηγούν και μικρές διορθωτικές δόσεις ινσουλίνης [7]. Καμία αντλία AID όμως δεν μπορεί να αφαιρέσει από τον οργανισμό την ινσουλίνη που έχει ήδη χορηγηθεί [7]. Η υπογλυκαιμία μπορεί να εμφανιστεί ακόμη μετά από πολύ μεγάλο bolus γεύματος ή μετά από σωματική άσκηση, κυρίως αν δεν την ανακοίνωσες εγκαίρως στην αντλία [6]. Μπορεί να συμβάλει και η φυσιολογική καθυστέρηση των τιμών που εκτιμά ο αισθητήρας σε σχέση με τη γλυκόζη του αίματος [6]. Μετά τη μετάβαση από τις ενέσεις ή από αντλία χωρίς αισθητήρα σε αντλία AID, οι σοβαρές υπογλυκαιμίες γίνονται σπανιότερες στην καθημερινή πράξη [16] [17]. Σε σύγκριση με αντλία συνδεδεμένη με αισθητήρα με προβλεπτική διακοπή, οι αντλίες AID γενικά δεν έφεραν, στις τυχαιοποιημένες μελέτες, επιπλέον μείωση των σοβαρών υπογλυκαιμιών [1]. Στην καθημερινή πράξη, η μείωση αυτή εμφανίζεται μερικές φορές και μετά τη μετάβαση από τέτοια αντλία [16].

Περίπου ένας στους πέντε ενήλικες με διαβήτη τύπου 1 που χρησιμοποιούν αντλία AID αναφέρει τουλάχιστον μία σοβαρή υπογλυκαιμία μέσα σε έναν χρόνο [18]. Οι ασθενείς που είχαν σοβαρές υπογλυκαιμίες αναφέρουν συχνότερα ως αιτία μια πολύ μεγάλη δόση ινσουλίνης ή μια υπερεκτιμημένη ποσότητα υδατανθράκων [18]. Γι' αυτό είναι σημαντικό να εισάγεις σωστά στην αντλία την ποσότητα των υδατανθράκων, να ενεργοποιείς εγκαίρως τη λειτουργία άσκησης και να κρατάς τους συναγερμούς ενεργούς [1]. Αν χρησιμοποιείς αντλία AID, η υπογλυκαιμία αντιμετωπίζεται συνήθως με 5–10 g υδατανθράκων, γιατί η αντλία έχει ήδη μειώσει ή σταματήσει εδώ και λίγη ώρα τη χορήγηση ινσουλίνης [1] [14] [19]. Οι εξαιρέσεις είναι η υπογλυκαιμία κατά τη σωματική άσκηση και εκείνη μετά από δόση ινσουλίνης γεύματος που υπολογίστηκε για πολύ περισσότερους υδατάνθρακες από όσους φαγώθηκαν [6]. Σε αυτές τις περιπτώσεις αντιμετωπίζεις την υπογλυκαιμία με τη συνηθισμένη ποσότητα των περίπου 15 g υδατανθράκων, όπως εξηγεί η σελίδα για την αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας [1].

Για τους περισσότερους ενήλικες με διαβήτη, ο στόχος για τον χρόνο κάτω από 70 mg/dL (3,9 mmol/L) είναι κάτω από 4% της ημέρας (κάτω από μία ώρα) [20]. Από αυτόν τον χρόνο, ο στόχος για τον χρόνο κάτω από 54 mg/dL (3,0 mmol/L) είναι κάτω από 1% της ημέρας (κάτω από 15 λεπτά) [20]. Σε ηλικιωμένους ασθενείς ή σε όσους έχουν υψηλό κίνδυνο υπογλυκαιμίας, ο στόχος κάτω από 70 mg/dL (3,9 mmol/L) είναι κάτω από 1% της ημέρας (κάτω από 15 λεπτά) [20]. Στην εγκυμοσύνη, στις ασθενείς με διαβήτη τύπου 1, ο στόχος κάτω από 4% της ημέρας ισχύει για τον χρόνο κάτω από 63 mg/dL (3,5 mmol/L) [20].

Τα ποσοστά της αναφοράς του αισθητήρα είναι αξιόπιστα αν ο αισθητήρας κατέγραψε τιμές για τουλάχιστον το 70% του χρόνου, σε τουλάχιστον 14 ημέρες [20]. Τα ποσοστά αυτά δείχνουν τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας καλύτερα από τις υπογλυκαιμίες που θυμάσαι, γιατί το 25–30% των ασθενών με διαβήτη τύπου 1 δεν αισθάνονται πια τις υπογλυκαιμίες [1]. Ένα μόνο επεισόδιο υπογλυκαιμίας επιπέδου 2 ή 3 αρκεί για να επανεκτιμήσει η ιατρική ομάδα τη θεραπεία, οπότε το αναφέρεις χωρίς να περιμένεις την επόμενη επίσκεψη [21].

Ξεκίνα από την τυπική αναφορά 14 ημερών, που λέγεται περιπατητικό γλυκαιμικό προφίλ (αναφορά AGP) [7]. Κοίτα πρώτα τον χρόνο κάτω από 70 mg/dL (3,9 mmol/L) και κάτω από 54 mg/dL (3,0 mmol/L), γιατί αυτές οι τιμές δείχνουν τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας [20]. Το κύριο γράφημα τοποθετεί τις τιμές γλυκόζης των 14 ημερών τη μία πάνω στην άλλη, στον ίδιο άξονα 24 ωρών. Για κάθε ώρα της ημέρας, το κάτω όριο της χρωματιστής ζώνης δείχνει τις χαμηλότερες τιμές που καταγράφηκαν στις 14 ημέρες.

Ψάξε για μοτίβα, όχι για μεμονωμένα επεισόδια υπογλυκαιμίας. Μοτίβο σημαίνει τιμές κάτω από 70 mg/dL (3,9 mmol/L) την ίδια ώρα, σε αρκετές ημέρες. Ένα τέτοιο μοτίβο σε βοηθά να εντοπίσεις τη δόση ινσουλίνης που μπορεί να είναι πολύ μεγάλη. Τη συζητάς στη συνέχεια με την ιατρική σου ομάδα, όπως εξηγεί και η σελίδα για την προσαρμογή της ινσουλίνης. Σύγκρινε τις νύχτες με τις μέρες, τις μέρες με άσκηση με εκείνες χωρίς άσκηση και τα Σαββατοκύριακα με τις εργάσιμες. Η αναφορά δείχνει και τα επεισόδια υπογλυκαιμίας που δεν ένιωσες [22]. Η ιατρική ομάδα προσαρμόζει τη θεραπεία με βάση αυτά τα δεδομένα [22].

Ναι, είναι πιθανό. Το φαινόμενο λέγεται κόπωση από τους συναγερμούς και εμφανίζεται όταν δέχεσαι τόσους συναγερμούς που δεν αντιδράς πια σωστά σε αυτούς [23]. Ο κίνδυνος είναι να απενεργοποιήσεις όλους τους συναγερμούς, ακόμη και τον συναγερμό υπογλυκαιμίας [23]. Γι' αυτό οι ρυθμίσεις των συναγερμών αποφασίζονται μαζί με την ιατρική σου ομάδα [7].

Κράτα μόνο τους συναγερμούς που απαιτούν άμεση ενέργεια από σένα [6]. Δώσε προτεραιότητα στον συναγερμό υπογλυκαιμίας [8]. Τον συναγερμό για υψηλή γλυκόζη μπορείς να τον προσθέσεις, για παράδειγμα, με αρχικό όριο 250–300 mg/dL (13,9–16,7 mmol/L), που προσαρμόζεται μετά στις ανάγκες σου [6]. Ξανακοίτα τις ρυθμίσεις των συναγερμών με την ιατρική σου ομάδα σε κάθε επίσκεψη. Μην απενεργοποιείς ποτέ τον συναγερμό υπογλυκαιμίας τη νύχτα.

Μια αντλία ινσουλίνης που δεν συνδέεται με αισθητήρα μπορεί να μειώσει τον αριθμό των σοβαρών υπογλυκαιμιών σε σύγκριση με τις πολλαπλές ενέσεις ινσουλίνης [14] [24]. Το μεγαλύτερο όφελος αφορά τους ασθενείς που είχαν πολλές σοβαρές υπογλυκαιμίες όσο έκαναν ενέσεις [24]. Μετά από ένα εκπαιδευτικό πρόγραμμα όπου μαθαίνουν να προσαρμόζουν τις δόσεις ινσουλίνης, οι ασθενείς που κάνουν ενέσεις έχουν σπανιότερα σοβαρές υπογλυκαιμίες [25]. Ο κίνδυνός τους πλησιάζει εκείνον των ασθενών που χρησιμοποιούν αντλία [25].

Το μεγαλύτερο όφελος εμφανίζεται όταν η αντλία συνδέεται με αισθητήρα και σταματά μόνη της τους βασικούς ρυθμούς ή προσαρμόζει μόνη της τη ροή ινσουλίνης [1] [12] [15]. Στα παιδιά, η μετάβαση σε αντλία με προβλεπτική διακοπή ή σε αντλία AID μειώνει κατά περισσότερο από ένα τρίτο τον χρόνο κάτω από 70 mg/dL (3,9 mmol/L) [26]. Οι αντλίες AID είναι σήμερα η προτιμώμενη μέθοδος χορήγησης ινσουλίνης στον διαβήτη τύπου 1, στα παιδιά ακόμη και από τη διάγνωση [7] [14]. Αν δεν έχεις πρόσβαση σε αντλία AID, η επόμενη επιλογή είναι η αντλία με προβλεπτική διακοπή [14]. Αν χρησιμοποιείς αντλία που δεν συνδέεται με αισθητήρα, μίλησε με τον γιατρό σου για τη μετάβαση σε αντλία AID.

Μετράς τη γλυκόζη με τον μετρητή γλυκόζης μέχρι να αποκτήσεις νέο αισθητήρα. Κάθε ασθενής που χρησιμοποιεί αισθητήρα πρέπει να έχει πάντα πρόχειρο και έναν μετρητή γλυκόζης με ταινίες που δεν έχουν λήξει [7]. Η γλυκόζη πρέπει να ελέγχεται πριν από τα γεύματα και τα σνακ, πριν από τον ύπνο, πριν από την οδήγηση και κάθε φορά που έχεις σημάδια υπογλυκαιμίας [7]. Όσο δεν έχεις αισθητήρα που λειτουργεί, δεν λαμβάνεις συναγερμούς υπογλυκαιμίας. Γι' αυτό καλό είναι να μετράς τη γλυκόζη μία φορά και μέσα στη νύχτα, τις νύχτες με μεγαλύτερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας [8]. Παραδείγματα είναι οι νύχτες μετά από έντονη σωματική άσκηση ή μετά από κατανάλωση αλκοόλ.

Αν δεν λαμβάνει τιμές από τον αισθητήρα, η αντλία AID δεν μπορεί πια να προσαρμόζει τη ροή ινσουλίνης. Οι περισσότερες αντλίες AID περνούν τότε σε χειροκίνητη λειτουργία, με χορήγηση των προγραμματισμένων βασικών ρυθμών, χωρίς αυτόματη προσαρμογή [7]. Χρειάζεσαι επίσης ένα γραπτό εφεδρικό σχέδιο για την περίπτωση που η αντλία σταματήσει εντελώς να λειτουργεί. Πρέπει να ξέρεις ποιες δόσεις ινσουλίνης μπορείς να κάνεις με την πένα ινσουλίνης [1]. Μετά την τοποθέτηση νέου αισθητήρα ακολουθεί περίοδος προθέρμανσης, κατά την οποία ο αισθητήρας δεν δείχνει τιμές και δεν δίνει συναγερμούς [7]. Σε αυτό το διάστημα μπορείς να μετράς τη γλυκόζη με τον μετρητή, όπως εξηγεί και η σελίδα για την περίοδο προθέρμανσης. Κράτα έναν εφεδρικό αισθητήρα στη δουλειά και άλλον έναν στις αποσκευές σου όταν ταξιδεύεις.