Hipoglisemiyi önlemede glukoz sensörleri ve insülin pompaları

Evet. Alarmlı sensör, hipoglisemiyi önlemenin en iyi yollarından biridir ve bugün tip 1 diyabetli yetişkinlerde kan şekeri izlemenin standardıdır [1]. Sensörden en çok, hipoglisemi riski daha yüksek olan hastalar yararlanır [2] [3]. Örnekler, hipoglisemilerini artık hissetmeyenler veya son bir yıl içinde ağır hipoglisemi geçirmiş olanlardır [2] [3]. İnsülin enjeksiyonuyla tedavi edilen bu risk düzeyindeki yetişkinlerde sensör, 54 mg/dL (3,0 mmol/L) altında en az 20 dakika süren hipoglisemi ataklarını %72 azaltır [2]. Bu azalma, yalnızca glukometre kullanımıyla karşılaştırılarak hesaplanmıştır [2]. Hipoglisemilerini artık hissetmeyen hastalarda ağır ataklar, sensör kullanıldığı sürece yalnızca glukometre kullanılan dönemlere göre yarının altına iner [3].

Sensör, metabolik kontrolü daha kötü olan ve glike hemoglobini (HbA1c) en az %7,5 olan insülin enjeksiyonu kullanan yetişkinlerde de hipoglisemileri azaltır [4] [5]. Bu durumda kan şekerinin 54 mg/dL (3,0 mmol/L) altında en az 20 dakika kaldığı atakların sayısı yaklaşık %30 azalır [4]. 70 mg/dL (3,9 mmol/L) altında geçen süre, yalnızca glukometre kullanılan dönemlere göre gündüz yaklaşık %40, gece ise neredeyse yarı yarıya azalır [5].

Eşik, sensörün hipoglisemi alarmının çalmaya başladığı değerdir. Bu eşiği hipoglisemi riskinize göre sağlık ekibinizle birlikte seçersiniz. Başlangıç için makul bir eşik 65–70 mg/dL (3,6–3,9 mmol/L) değeridir [6]. Sağlık ekibiniz, sensörü kullanmaya başladığınızda alarmları nasıl ayarlayacağınızı size öğretir [7].

Sensörün gösterdiği değerin kan şekerinin 5–15 dakika gerisinde kaldığını unutmayın [1]. Bu nedenle eşiği çok düşük ayarlanmış bir alarm, hipoglisemi zaten başladığında çalabilir. Bunu hipogliseminin doğrulanması sayfası da açıklar. Sık veya ağır hipoglisemileriniz varsa ya da artık onları hissetmiyorsanız, hekim olağan hedeflere göre daha esnek kan şekeri hedefleri belirleyebilir [1]. Hipoglisemi alarmının eşiği kişiye göre belirlenir ve zamanla ayarlanabilir [8].

Bu, her sensörde bulunmayan öngörülü alarmdır. Bu alarma sahip bir sensör, kan şekerinin ne kadar hızlı düştüğünü değerlendirir ve gösterilen değer belirli bir eşiğin altına inmeden önce sizi uyarır [1]. Örneğin bu alarma sahip sensörlerden biri, değerin sonraki 20 dakika içinde 55 mg/dL (3,1 mmol/L) veya altına ineceğini tahmin ettiğinde sizi uyarır [9]. Böylece kan şekeri o değere ulaşmadan karbonhidrat almak için zamanınız olur.

Öngörülü alarmı olan bir sensöre geçerseniz 70 ve 54 mg/dL (3,9 ve 3,0 mmol/L) altında geçen sürenin azaldığını görebilirsiniz [9]. Bu süre, hipoglisemi alarmının eşiği 70 mg/dL de olsa 80 mg/dL (3,9 veya 4,4 mmol/L) de olsa azalır [9]. Öngörülü alarmın yararı, sensör uygulamasını ne sıklıkla açtığınıza bağlı değildir, çünkü alarm her durumda kendiliğinden çalar [10]. Daha az yanlış hipoglisemi alarmı veren bir sensör, alarmlarını görmezden gelme olasılığınız azaldığı için gece hipoglisemisini daha hızlı tedavi etmenize yardımcı olur [11].

Bu, pompanın bazal hızları kendiliğinden durdurduğu işlevdir. Bazal hızlar, pompanın sürekli olarak küçük miktarlarda verdiği insülindir. Eşikte durdurma denen türde pompa, sensör değeri belirlenen eşiğe ulaştığında bazal hızları durdurur. Bazı pompalarda öngörülü durdurma vardır ve bu pompalar, sensör değerinin sonraki 30 dakika içinde belirlenen eşiğe ulaşacağını tahmin ettiklerinde bazal hızları daha erken durdurur. Pompa, sensör değeri güvenli kabul edilen bir aralığa yükseldiğinde insülin vermeye yeniden başlar. Yalnızca eşikte durdurma bile gece hipoglisemilerini HbA1c düzeyini artırmadan yaklaşık üçte bir oranında azaltır [12].

Çocuklarda ve ergenlerde öngörülü durdurma, özellikle gece olmak üzere hipoglisemide geçen süreyi anlamlı ölçüde azaltır [13] [14]. Bu yarar, hiperglisemide geçen süre veya ketoasidoz ataklarının sayısı artmadan elde edilir [14]. Otomatik insülin verme sistemi (AID), sensöre bağlı ve bir algoritma tarafından yönetilen bir pompadır [1]. AID pompası, sensörden aldığı değerlere ve bu değerlerin eğilimine göre insülin akışını sürekli olarak ve her iki yönde uyarlar [1]. Hipoglisemi riski yüksek yetişkinlerde AID pompası, 70 mg/dL (3,9 mmol/L) altında geçen süreyi yaklaşık %60 azaltır [15]. Aşağıdaki şekil bu üç teknolojiyi karşılaştırır.

Hayır. AID pompası insülin akışını sürekli olarak her iki yönde uyarlar ve bazı modeller küçük düzeltme dozları da verir [7]. Ancak hiçbir AID pompası, verilmiş olan insülini vücuttan çıkaramaz [7]. Hipoglisemi, çok büyük bir öğün bolusundan veya fiziksel egzersizden sonra, özellikle egzersizi pompaya zamanında bildirmediyseniz hala ortaya çıkabilir [6]. Sensörün tahmin ettiği değerlerin kan şekerine göre fizyolojik gecikmesi de buna katkıda bulunabilir [6]. Enjeksiyonlardan veya sensörsüz bir pompadan AID pompasına geçildikten sonra ağır hipoglisemiler günlük uygulamada daha seyrek görülür [16] [17]. Sensöre bağlı, öngörülü durdurma özelliği olan bir pompayla karşılaştırıldığında AID pompaları randomize çalışmalarda ağır hipoglisemileri genellikle daha fazla azaltmamıştır [1]. Günlük uygulamada bu azalma, böyle bir pompadan geçildikten sonra da bazen görülür [16].

AID pompası kullanan tip 1 diyabetli yetişkinlerin yaklaşık beşte biri bir yıl içinde en az bir ağır hipoglisemi yaşadığını bildirir [18]. Ağır hipoglisemi geçirmiş hastalar neden olarak en sık çok yüksek bir insülin dozunu veya fazla tahmin edilmiş karbonhidrat miktarını gösterir [18]. Bu nedenle pompaya karbonhidrat miktarını doğru girmek, egzersiz modunu zamanında açmak ve alarmları açık tutmak önemlidir [1]. AID pompası kullanıyorsanız hipoglisemi genellikle 5–10 g karbonhidratla tedavi edilir, çünkü pompa bir süredir insülin verilmesini azaltmış veya durdurmuştur [1] [14] [19]. İstisnalar, fiziksel egzersiz sırasında görülen hipoglisemi ile yenenden çok daha fazla karbonhidrat için hesaplanmış bir öğün insülin dozundan sonra görülen hipoglisemidir [6]. Bu durumlarda hipoglisemiyi yaklaşık 15 g karbonhidrattan oluşan olağan miktarla tedavi edersiniz. Bunu hipoglisemi tedavisi sayfası açıklar [1].

Diyabetli yetişkinlerin çoğu için 70 mg/dL (3,9 mmol/L) altında geçen süre hedefi günün %4'ünden azdır (bir saatten az) [20]. Bu sürenin içinde, 54 mg/dL (3,0 mmol/L) altında geçen süre hedefi günün %1'inden azdır (15 dakikadan az) [20]. Yaşlı hastalarda veya hipoglisemi riski yüksek olanlarda 70 mg/dL (3,9 mmol/L) altında geçen süre hedefi günün %1'inden azdır (15 dakikadan az) [20]. Gebelikte, tip 1 diyabetli hastalarda günün %4'ünden az hedefi 63 mg/dL (3,5 mmol/L) altında geçen süre için geçerlidir [20].

Sensör raporundaki yüzdeler, sensör en az 14 gün boyunca sürenin en az %70'inde değer kaydettiyse güvenilirdir [20]. Bu yüzdeler hipoglisemi riskini hatırladığınız hipoglisemilerden daha iyi gösterir, çünkü tip 1 diyabetli hastaların %25–30'u hipoglisemilerini artık hissetmez [1]. Tek bir düzey 2 veya 3 hipoglisemi atağı, sağlık ekibinin tedaviyi yeniden değerlendirmesi için yeterlidir, bu nedenle bir sonraki kontrolü beklemeden bildirirsiniz [21].

Ambulatuvar glukoz profili (AGP raporu) denen standart 14 günlük rapordan başlayın [7]. Önce 70 mg/dL (3,9 mmol/L) ve 54 mg/dL (3,0 mmol/L) altında geçen süreye bakın, çünkü bu değerler hipoglisemi riskini gösterir [20]. Ana grafik, 14 günün kan şekeri değerlerini aynı 24 saatlik eksen üzerinde üst üste gösterir. Renkli bandın alt kenarı, günün her saati için 14 gün içinde kaydedilen en düşük değerleri gösterir.

Tek tek hipoglisemi ataklarına değil, örüntülere bakın. Örüntü, birkaç gün boyunca aynı saatte 70 mg/dL (3,9 mmol/L) altındaki değerler demektir. Böyle bir örüntü, fazla gelebilecek insülin dozunu belirlemenize yardımcı olur. Bu dozu sonra sağlık ekibinizle konuşursunuz. Bunu insülin ayarı sayfası da açıklar. Geceleri gündüzlerle, egzersizli günleri egzersizsiz günlerle ve hafta sonlarını iş günleriyle karşılaştırın. Rapor, hissetmediğiniz hipoglisemi ataklarını da gösterir [22]. Sağlık ekibi tedaviyi bu verilere göre ayarlar [22].

Evet, bu mümkündür. Bu duruma alarm yorgunluğu denir ve o kadar çok alarm alırsınız ki artık onlara doğru tepki vermezsiniz [23]. Risk, hipoglisemi alarmı da dahil olmak üzere tüm alarmları kapatmanızdır [23]. Bu nedenle alarm ayarları sağlık ekibinizle birlikte belirlenir [7].

Yalnızca sizden hemen bir şey yapmanızı gerektiren alarmları tutun [6]. Hipoglisemi alarmına öncelik verin [8]. Yüksek kan şekeri alarmını örneğin 250–300 mg/dL (13,9–16,7 mmol/L) başlangıç eşiğiyle ekleyebilir, sonra bu eşiği ihtiyaçlarınıza göre ayarlayabilirsiniz [6]. Alarm ayarlarını her kontrolde sağlık ekibinizle gözden geçirin. Hipoglisemi alarmını gece boyunca asla kapatmayın.

Sensöre bağlı olmayan bir insülin pompası, çoklu insülin enjeksiyonlarına göre ağır hipoglisemilerin sayısını azaltabilir [14] [24]. En büyük yarar, enjeksiyonla tedavi edildikleri dönemde çok sayıda ağır hipoglisemi geçiren hastalarda görülür [24]. İnsülin dozlarını ayarlamayı öğrendikleri bir eğitim programından sonra enjeksiyonla tedavi edilen hastalar daha seyrek ağır hipoglisemi yaşar [25]. Bu hastaların riski, pompa kullanan hastalarınkine yaklaşır [25].

En büyük yarar, pompa bir sensöre bağlı olduğunda ve bazal hızları kendiliğinden durdurduğunda ya da insülin akışını kendiliğinden uyarladığında ortaya çıkar [1] [12] [15]. Çocuklarda öngörülü durdurmalı bir pompaya veya AID pompasına geçmek, 70 mg/dL (3,9 mmol/L) altında geçen süreyi üçte birden fazla azaltır [26]. AID pompaları bugün tip 1 diyabette tercih edilen insülin verme yöntemidir, çocuklarda tanıdan itibaren bile [7] [14]. AID pompasına erişiminiz yoksa sonraki seçenek öngörülü durdurmalı pompadır [14]. Sensöre bağlı olmayan bir pompa kullanıyorsanız, AID pompasına geçmeyi hekiminizle konuşun.

Yeni bir sensöre erişene kadar kan şekerinizi glukometreyle ölçersiniz. Sensör kullanan her hasta, son kullanma tarihi geçmemiş test çubuklarıyla birlikte bir glukometreyi de her zaman yanında bulundurmalıdır [7]. Kan şekeri öğünlerden ve ara öğünlerden önce, yatmadan önce, araç kullanmadan önce ve hipoglisemi belirtileri olduğunda her seferinde kontrol edilmelidir [7]. Çalışan bir sensörünüz olmadığı sürece hipoglisemi alarmı almazsınız. Bu nedenle hipoglisemi riskinin daha yüksek olduğu gecelerde kan şekerinizi gece içinde de bir kez ölçmeniz iyi olur [8]. Örnekler, yoğun fiziksel egzersizden veya alkol tüketiminden sonraki gecelerdir.

Sensörden değer almadığında AID pompası insülin akışını artık uyarlayamaz. AID pompalarının çoğu bu durumda manuel moda geçer ve programlanmış bazal hızları otomatik uyarlama olmadan verir [7]. Pompanın tamamen çalışmaz hale geldiği durum için yazılı bir yedek plana da ihtiyacınız vardır. İnsülin kalemiyle hangi insülin dozlarını yapabileceğinizi bilmeniz gerekir [1]. Yeni bir sensör takıldıktan sonra, sensörün değer göstermediği ve alarm vermediği bir ısınma süresi gelir [7]. Bu süre boyunca kan şekerinizi glukometreyle ölçebilirsiniz. Bunu ısınma süresi sayfası da açıklar. İş yerinde bir yedek sensör, seyahat ederken de bavulunuzda bir tane daha bulundurun.