I sensori di glucosio e i microinfusori di insulina nella prevenzione dell'ipoglicemia

Sì. Il sensore con allarmi è una delle migliori misure di prevenzione dell'ipoglicemia ed è oggi lo standard di monitoraggio della glicemia negli adulti con diabete di tipo 1 [1]. Il beneficio maggiore del sensore si ha nei pazienti con rischio più alto di ipoglicemia [2] [3]. Ne sono esempi le persone che non avvertono più le ipoglicemie o che hanno avuto un'ipoglicemia grave nell'ultimo anno [2] [3]. Negli adulti con questo livello di rischio trattati con iniezioni di insulina, il sensore riduce del 72% gli episodi ipoglicemici di almeno 20 minuti sotto 54 mg/dL (3,0 mmol/L) [2]. Questa riduzione è calcolata rispetto all'uso del solo glucometro [2]. Nei pazienti che non avvertono più le ipoglicemie, gli episodi gravi scendono a meno della metà mentre usano il sensore, rispetto ai periodi con il solo glucometro [3].

Il sensore riduce le ipoglicemie anche negli adulti trattati con iniezioni di insulina con un compenso metabolico peggiore, che hanno un'emoglobina glicata (HbA1c) di almeno 7,5% [4] [5]. In questo caso, il numero di episodi di almeno 20 minuti con la glicemia sotto 54 mg/dL (3,0 mmol/L) diminuisce di circa il 30% [4]. Il tempo sotto 70 mg/dL (3,9 mmol/L) diminuisce di circa il 40% di giorno e quasi della metà di notte, rispetto ai periodi con il solo glucometro [5].

La soglia è il valore a partire dal quale suona l'allarme di ipoglicemia del sensore. La scegli insieme alla tua équipe medica, in base al tuo rischio di ipoglicemia. Per iniziare, una soglia ragionevole è 65–70 mg/dL (3,6–3,9 mmol/L) [6]. La tua équipe medica ti insegna a impostare gli allarmi quando inizi a usare il sensore [7].

Non dimenticare che il valore mostrato dal sensore è in ritardo di 5–15 minuti rispetto alla glicemia nel sangue [1]. Per questo un allarme con una soglia troppo bassa può suonare quando l'ipoglicemia è già in corso, come spiega anche la pagina sulla conferma dell'ipoglicemia. Se hai ipoglicemie frequenti o gravi o non le avverti più, il medico può fissare obiettivi glicemici meno rigidi rispetto a quelli abituali [1]. La soglia dell'allarme di ipoglicemia si stabilisce in modo individuale e può essere modificata nel tempo [8].

È l'allarme predittivo, che non tutti i sensori hanno. Un sensore con questo allarme valuta quanto rapidamente scende la glicemia e ti avvisa prima che il valore mostrato scenda sotto una certa soglia [1]. Per esempio, uno dei sensori con questo allarme ti avvisa quando stima che il valore arriverà a 55 mg/dL (3,1 mmol/L) o meno nei 20 minuti successivi [9]. Hai così il tempo di assumere carboidrati (CHO) prima che la glicemia raggiunga quel valore.

Se passi a un sensore con allarme predittivo, puoi notare che diminuisce il tempo sotto 70 e sotto 54 mg/dL (3,9 e 3,0 mmol/L) [9]. Questo tempo diminuisce sia con la soglia dell'allarme di ipoglicemia a 70 sia a 80 mg/dL (3,9 o 4,4 mmol/L) [9]. Il beneficio dell'allarme predittivo non dipende da quanto spesso apri l'app del sensore, perché l'allarme suona comunque da solo [10]. Un sensore che dà meno falsi allarmi di ipoglicemia ti aiuta a trattare più rapidamente un'ipoglicemia notturna, perché è meno probabile che ignori i suoi allarmi [11].

È la funzione con cui il microinfusore ferma da solo le velocità basali. Le velocità basali sono l'insulina che il microinfusore eroga in modo continuo, in piccole quantità. Nella variante chiamata sospensione alla soglia, il microinfusore ferma le velocità basali quando il valore del sensore raggiunge una soglia stabilita. Alcuni microinfusori hanno la sospensione predittiva e fermano prima le velocità basali, quando stimano che il valore del sensore raggiungerà la soglia stabilita nei 30 minuti successivi. Il microinfusore riprende poi l'erogazione di insulina quando il valore del sensore risale in una zona considerata sicura. La semplice sospensione alla soglia riduce di circa un terzo le ipoglicemie notturne, senza aumentare l'HbA1c [12].

Nei bambini e negli adolescenti, la sospensione predittiva riduce in modo significativo il tempo in ipoglicemia, soprattutto di notte [13] [14]. Questo beneficio si ottiene senza aumento del tempo in iperglicemia né del numero di episodi di chetoacidosi [14]. Un sistema di erogazione automatizzata di insulina (AID) è un microinfusore collegato a un sensore e guidato da un algoritmo [1]. Il microinfusore AID adatta in modo continuo e nei due sensi l'erogazione di insulina, in base ai valori ricevuti dal sensore e al loro andamento [1]. Negli adulti ad alto rischio di ipoglicemia, il microinfusore AID riduce di circa il 60% il tempo sotto 70 mg/dL (3,9 mmol/L) [15]. La figura qui sotto confronta le tre tecnologie.

No. Un microinfusore AID adatta in modo continuo l'erogazione di insulina nei due sensi, e alcuni modelli erogano anche piccole dosi di insulina di correzione [7]. Nessun microinfusore AID può però rimuovere dal corpo l'insulina già erogata [7]. L'ipoglicemia può comparire ancora dopo un bolo del pasto troppo grande o dopo uno sforzo fisico, soprattutto se non l'hai comunicato in tempo al microinfusore [6]. Può contribuire anche il ritardo fisiologico dei valori stimati dal sensore rispetto alla glicemia nel sangue [6]. Dopo il passaggio dalle iniezioni o da un microinfusore senza sensore a un microinfusore AID, le ipoglicemie gravi diventano meno frequenti nella pratica abituale [16] [17]. Rispetto a un microinfusore collegato a un sensore con sospensione predittiva, i microinfusori AID in genere non hanno portato, negli studi randomizzati, un'ulteriore riduzione delle ipoglicemie gravi [1]. Nella pratica abituale, questa riduzione si osserva talvolta anche dopo il passaggio da un microinfusore di questo tipo [16].

Circa un adulto su cinque con diabete di tipo 1 che usa un microinfusore AID riferisce almeno un'ipoglicemia grave in un anno [18]. I pazienti che hanno avuto ipoglicemie gravi indicano più spesso come causa una dose di insulina troppo alta o una quantità di CHO sovrastimata [18]. Per questo è importante inserire correttamente nel microinfusore la quantità di CHO, attivare per tempo la modalità per l'attività fisica e tenere gli allarmi accesi [1]. Se usi un microinfusore AID, l'ipoglicemia si tratta di solito con 5–10 g di CHO, perché il microinfusore ha già ridotto o fermato da un po' l'erogazione di insulina [1] [14] [19]. Le eccezioni sono l'ipoglicemia durante uno sforzo fisico e quella dopo una dose di insulina del pasto calcolata per molti più CHO di quelli assunti [6]. In queste situazioni tratti l'ipoglicemia con la quantità abituale di circa 15 g di CHO, come spiega la pagina sul trattamento dell'ipoglicemia [1].

Per la maggior parte degli adulti con diabete, l'obiettivo per il tempo sotto 70 mg/dL (3,9 mmol/L) è meno del 4% della giornata (meno di un'ora) [20]. Di questo tempo, l'obiettivo per il tempo sotto 54 mg/dL (3,0 mmol/L) è meno dell'1% della giornata (meno di 15 minuti) [20]. Nei pazienti anziani o ad alto rischio di ipoglicemia, l'obiettivo per il tempo sotto 70 mg/dL (3,9 mmol/L) è meno dell'1% della giornata (meno di 15 minuti) [20]. In gravidanza, nelle pazienti con diabete di tipo 1, l'obiettivo di meno del 4% della giornata vale per il tempo sotto 63 mg/dL (3,5 mmol/L) [20].

Le percentuali del report del sensore sono affidabili se il sensore ha registrato valori per almeno il 70% del tempo, in almeno 14 giorni [20]. Queste percentuali mostrano il rischio di ipoglicemia meglio delle ipoglicemie che ricordi, perché il 25–30% dei pazienti con diabete di tipo 1 non avverte più le ipoglicemie [1]. Un solo episodio di ipoglicemia di livello 2 o 3 basta perché l'équipe medica rivaluti la terapia, quindi lo segnali senza aspettare la visita successiva [21].

Parti dal report standard di 14 giorni, chiamato profilo glicemico ambulatoriale (report AGP) [7]. Guarda prima il tempo sotto 70 mg/dL (3,9 mmol/L) e sotto 54 mg/dL (3,0 mmol/L), perché questi valori mostrano il rischio di ipoglicemia [20]. Il grafico principale sovrappone i valori di glicemia dei 14 giorni sullo stesso asse di 24 ore. Per ogni ora del giorno, il bordo inferiore della fascia colorata mostra i valori più bassi registrati nei 14 giorni.

Cerca gli schemi ricorrenti, non gli episodi isolati di ipoglicemia. Uno schema ricorrente significa valori sotto 70 mg/dL (3,9 mmol/L) alla stessa ora, in più giorni. Uno schema simile ti aiuta a individuare la dose di insulina che potrebbe essere troppo alta. Ne parli poi con la tua équipe medica, come spiega anche la pagina sull'aggiustamento dell'insulina. Confronta le notti con i giorni, i giorni con attività fisica con quelli senza e i fine settimana con i giorni lavorativi. Il report mostra anche gli episodi di ipoglicemia che non hai avvertito [22]. L'équipe medica adatta la terapia in base a questi dati [22].

Sì, è possibile. Il fenomeno si chiama affaticamento da allarmi e compare quando ricevi così tanti allarmi da non reagire più correttamente [23]. Il rischio è spegnere tutti gli allarmi, compreso l'allarme di ipoglicemia [23]. Per questo le impostazioni degli allarmi si decidono insieme alla tua équipe medica [7].

Tieni solo gli allarmi che richiedono un'azione immediata da parte tua [6]. Dai la priorità all'allarme di ipoglicemia [8]. Puoi aggiungere l'allarme di glicemia alta, per esempio, con una soglia iniziale di 250–300 mg/dL (13,9–16,7 mmol/L), poi adattata alle tue esigenze [6]. Rivedi le impostazioni degli allarmi con la tua équipe medica a ogni visita. Non spegnere mai l'allarme di ipoglicemia durante la notte.

Un microinfusore di insulina non collegato a un sensore può ridurre il numero di ipoglicemie gravi rispetto alle iniezioni multiple di insulina [14] [24]. Il beneficio maggiore si ha nei pazienti che avevano molte ipoglicemie gravi quando erano trattati con iniezioni [24]. Dopo un programma di educazione in cui imparano ad adattare le dosi di insulina, i pazienti trattati con iniezioni hanno ipoglicemie gravi meno spesso [25]. Il loro rischio diventa vicino a quello dei pazienti che usano un microinfusore [25].

Il beneficio maggiore si ha quando il microinfusore è collegato a un sensore e ferma da solo le velocità basali o adatta da solo l'erogazione di insulina [1] [12] [15]. Nei bambini, il passaggio a un microinfusore con sospensione predittiva o a un microinfusore AID riduce di oltre un terzo il tempo sotto 70 mg/dL (3,9 mmol/L) [26]. I microinfusori AID sono oggi il metodo preferito di somministrazione dell'insulina nel diabete di tipo 1, nei bambini già dalla diagnosi [7] [14]. Se non hai accesso a un microinfusore AID, la scelta successiva è il microinfusore con sospensione predittiva [14]. Se usi un microinfusore non collegato a un sensore, parla con il tuo medico del passaggio a un microinfusore AID.

Misuri la glicemia con il glucometro finché non hai accesso a un sensore nuovo. Ogni paziente che usa un sensore deve avere sempre a portata di mano anche un glucometro con strisce non scadute [7]. La glicemia va controllata prima dei pasti e degli spuntini, al momento di coricarsi, prima di guidare e ogni volta che hai segni di ipoglicemia [7]. Finché non hai un sensore funzionante, non ricevi allarmi di ipoglicemia. Per questo è bene misurare la glicemia una volta anche durante la notte, nelle notti con un rischio più alto di ipoglicemia [8]. Ne sono esempi le notti dopo uno sforzo fisico intenso o dopo il consumo di alcol.

Se non riceve valori dal sensore, il microinfusore AID non può più adattare l'erogazione di insulina. La maggior parte dei microinfusori AID passa allora alla modalità manuale, con l'erogazione delle velocità basali programmate, senza adattamento automatico [7]. Ti serve anche un piano di riserva scritto per il caso in cui il microinfusore smetta del tutto di funzionare. Devi sapere quali dosi di insulina puoi fare con la penna di insulina [1]. Dopo l'inserimento di un sensore nuovo segue un periodo di riscaldamento, durante il quale il sensore non mostra valori e non dà allarmi [7]. In questo periodo puoi misurare la glicemia con il glucometro, come spiega anche la pagina sul periodo di riscaldamento. Tieni un sensore di riserva al lavoro e un altro in valigia quando viaggi.