Senzorii de glicemie și pompele de insulină în prevenția hipoglicemiei

Da. Senzorul cu alarme este una dintre cele mai bune măsuri de prevenție a hipoglicemiei și este în prezent standardul pentru monitorizarea glicemiei la adulții cu diabet de tip 1 [1]. Beneficiul cel mai mare al senzorului este la pacienții cu risc mai mare de hipoglicemie [2] [3]. Exemple sunt cei care nu mai simt hipoglicemiile sau care au avut în ultimul an o hipoglicemie severă [2] [3]. La adulții cu acest nivel de risc, tratați cu injecții de insulină, senzorul reduce cu 72% episoadele hipoglicemice de cel puțin 20 de minute sub 54 mg/dL (3,0 mmol/L) [2]. Reducerea numărului acestor episoade este calculată comparativ cu utilizarea doar a glucometrului [2]. La pacienții care nu mai simt hipoglicemiile, episoadele hipoglicemice severe se reduc la mai puțin de jumătate cât timp folosesc senzorul, comparativ cu perioadele în care folosesc doar glucometrul [3].

Senzorul reduce hipoglicemiile și la adulții tratați cu injecții de insulină, mai slab echilibrați metabolic, care au hemoglobina glicată (HbA1c) de cel puțin 7,5% [4] [5]. În acest caz, numărul episoadelor de cel puțin 20 de minute cu glicemia sub 54 mg/dL (3,0 mmol/L) scade cu aproximativ 30% [4]. Timpul petrecut cu glicemia sub 70 mg/dL (3,9 mmol/L) scade cu aproximativ 40% ziua și aproape la jumătate noaptea, comparativ cu perioadele în care este disponibil doar glucometrul [5].

Pragul este valoarea de la care sună alarma de hipoglicemie a senzorului. Îl alegi împreună cu echipa medicală, în funcție de riscul tău de hipoglicemie. Pentru început, un prag rezonabil este 65–70 mg/dL (3,6–3,9 mmol/L) [6]. Echipa medicală te învață să setezi alarmele când începi să folosești senzorul [7].

Nu uita că valoarea afișată de senzor este cu 5–15 minute în urma glicemiei din sânge [1]. De aceea, o alarmă cu un prag prea mic poate suna când hipoglicemia este deja instalată, cum explică de altfel și pagina despre confirmarea hipoglicemiei. Dacă ai hipoglicemii frecvente sau severe ori nu mai simți hipoglicemiile, medicul poate stabili ținte glicemice mai puțin stricte comparativ cu cele obișnuite [1]. Pragul alarmei de hipoglicemie se stabilește individual și poate fi ajustat în timp [8].

Este alarma predictivă, pe care nu o au toți senzorii. Un senzor care are această alarmă evaluează cât de repede scade glicemia și te anunță înainte ca valoarea afișată să ajungă sub un anumit prag [1]. De exemplu, unul dintre senzorii cu această alarmă te anunță când estimează că valoarea va ajunge la 55 mg/dL (3,1 mmol/L) sau mai puțin în următoarele 20 de minute [9]. Ai astfel timp să intervii cu hidrați de carbon (HC) înainte ca glicemia să ajungă la acea valoare.

Dacă treci la un senzor cu alarmă predictivă, poți observa că scade timpul petrecut sub 70 și sub 54 mg/dL (3,9 și 3,0 mmol/L) [9]. Acest timp scade indiferent dacă pragul alarmei de hipoglicemie este setat la 70 sau 80 mg/dL (3,9 sau 4,4 mmol/L) [9]. Beneficiul alarmei predictive nu depinde de cât de des deschizi aplicația senzorului, deoarece alarma sună singură oricum [10]. Un senzor care dă mai rar alarme false de hipoglicemie te ajută să tratezi mai repede o hipoglicemie nocturnă deoarece scad șansele să ignori alarmele lui [11].

Este funcția prin care pompa oprește singură ratele bazale. Ratele bazale reprezintă insulina pe care pompa o administrează continuu, în cantități mici. În varianta numită oprire la prag, pompa oprește ratele bazale când valoarea de pe senzor ajunge la un prag stabilit. Unele pompe au oprire predictivă și opresc ratele bazale mai devreme, când estimează că valoarea de pe senzor va ajunge la nivelul pragului stabilit în următoarele 30 de minute. Pompa reia apoi administrarea insulinei când valoarea de pe senzor crește până într-o zonă considerată sigură. Simpla oprire la prag reduce cu aproximativ o treime hipoglicemiile din timpul nopții, fără să crească HbA1c [12].

La copii și adolescenți, oprirea predictivă reduce semnificativ timpul petrecut în hipoglicemie, mai ales noaptea [13] [14]. Acest beneficiu se obține fără creșterea timpului petrecut în hiperglicemie sau a numărului de episoade de cetoacidoză [14]. Un sistem automat de administrare a insulinei (AID) este o pompă legată de senzor și condusă de un algoritm [1]. Pompa AID își adaptează continuu și în ambele sensuri debitul de insulină, în funcție de valorile primite de la senzor și de tendința lor [1]. La adulții cu risc mare de hipoglicemie, pompa AID reduce cu aproximativ 60% timpul petrecut sub 70 mg/dL (3,9 mmol/L) [15]. Figura de mai jos compară cele trei tehnologii.

Nu. O pompă AID își adaptează continuu debitul de insulină în ambele sensuri, iar unele modele administrează și doze mici de insulină de corecție [7]. Nicio pompă AID nu poate însă scoate din corp insulina deja administrată [7]. Hipoglicemia poate apărea în continuare după un bolus de masă prea mare sau după un efort fizic, mai ales dacă nu l-ai anunțat pompei la timp [6]. Poate contribui și întârzierea fiziologică a valorilor estimate de senzor față de glicemia din sânge [6]. După trecerea de la injecții sau de la o pompă fără senzor la o pompă AID, hipoglicemiile severe devin mai rare în practica obișnuită [16] [17]. Comparativ cu o pompă legată de senzor, cu oprire predictivă, pompele AID nu au adus în general, în studiile randomizate, o reducere suplimentară a hipoglicemiilor severe [1]. În practica obișnuită, scăderea apare uneori și după trecerea de la o astfel de pompă [16].

Aproximativ unul din cinci adulți cu diabet de tip 1 care folosesc o pompă AID raportează cel puțin o hipoglicemie severă într-un an [18]. Pacienții care au avut hipoglicemii severe indică cel mai des drept cauză o doză de insulină prea mare sau o cantitate de HC supraestimată [18]. De aceea, este important să introduci corect în pompă cantitatea de HC, să activezi din timp modul pentru efort fizic și să păstrezi alarmele pornite [1]. Dacă folosești o pompă AID, hipoglicemia se tratează de obicei cu 5–10 g de HC, deoarece pompa a redus sau a oprit deja de ceva timp administrarea de insulină [1] [14] [19]. Excepțiile sunt hipoglicemia din timpul unui efort fizic și cea de după o doză de insulină pentru masă calculată pentru mult mai mulți HC comparativ cu cei consumați [6]. În aceste situații tratezi hipoglicemia cu cantitatea obișnuită de aproximativ 15 g de HC, cum explică pagina despre tratamentul hipoglicemiei [1].

Pentru majoritatea adulților cu diabet, ținta pentru timpul petrecut sub 70 mg/dL (3,9 mmol/L) este sub 4% din zi (sub o oră) [20]. Din acest timp, ținta pentru timpul petrecut sub 54 mg/dL (3,0 mmol/L) este sub 1% din zi (sub 15 minute) [20]. La pacienții vârstnici sau cu risc mare de hipoglicemie, ținta pentru timpul petrecut sub 70 mg/dL (3,9 mmol/L) este sub 1% din zi (sub 15 minute) [20]. În sarcină, la pacientele cu diabet de tip 1, ținta de sub 4% din zi se aplică timpului petrecut sub 63 mg/dL (3,5 mmol/L) [20].

Procentele din raportul senzorului sunt de încredere dacă senzorul a înregistrat valori în cel puțin 70% din timp, pe cel puțin 14 zile [20]. Procentele arată riscul de hipoglicemie mai bine comparativ cu hipoglicemiile pe care ți le amintești, deoarece 25–30% dintre pacienții cu diabet de tip 1 nu mai simt hipoglicemiile [1]. Un singur episod de hipoglicemie de nivel 2 sau 3 este suficient ca echipa medicală să reevalueze tratamentul, deci o anunți fără să aștepți controlul următor [21].

Pornește de la raportul standard pe 14 zile, numit profil glicemic ambulatoriu (raport AGP) [7]. Uită-te întâi la timpul petrecut sub 70 mg/dL (3,9 mmol/L) și sub 54 mg/dL (3,0 mmol/L), deoarece aceste valori arată riscul de hipoglicemie [20]. Graficul principal suprapune valorile glicemiei din cele 14 zile pe aceeași axă de 24 de ore. Marginea inferioară a benzii colorate arată, pentru fiecare oră din zi, cele mai mici valori înregistrate în cele 14 zile.

Caută tiparele, nu episoadele izolate de hipoglicemie. Un tipar înseamnă valori sub 70 mg/dL (3,9 mmol/L) la aceeași oră, în mai multe zile. Un astfel de tipar te ajută să identifici doza de insulină care poate fi prea mare. O discuți apoi cu echipa medicală, așa cum explică și pagina despre ajustarea insulinei. Compară nopțile cu zilele, zilele cu efort fizic cu cele fără efort și zilele de weekend cu cele lucrătoare. Raportul arată și episoadele de hipoglicemie pe care nu le-ai simțit [22]. Echipa medicală ajustează tratamentul în funcție de aceste date [22].

Da, este posibil. Fenomenul se numește oboseala alarmelor și apare când primești atât de multe alarme încât nu mai reacționezi corect la ele [23]. Riscul este să oprești toate alarmele, inclusiv alarma de hipoglicemie [23]. De aceea, setările alarmelor se stabilesc împreună cu echipa medicală [7].

Păstrează doar alarmele care necesită o acțiune imediată din partea ta [6]. Acordă prioritate alarmei de hipoglicemie [8]. Alarma pentru valori mari ale glicemiei o poți adăuga, de exemplu, cu un prag inițial de 250–300 mg/dL (13,9–16,7 mmol/L), ajustat apoi după nevoile tale [6]. Revizuiește setările alarmelor cu echipa medicală la fiecare control. Nu opri niciodată alarma de hipoglicemie peste noapte.

O pompă de insulină care nu este legată de un senzor poate reduce numărul hipoglicemiilor severe, comparativ cu injecțiile multiple de insulină [14] [24]. Beneficiul cel mai mare apare la pacienții care aveau multe hipoglicemii severe cât timp erau tratați cu injecții [24]. În urma unui program de educație în care învață să își ajusteze dozele de insulină, pacienții tratați cu injecții au mai rar hipoglicemii severe [25]. Riscul lor ajunge apropiat de cel al pacienților care folosesc o pompă [25].

Beneficiul cel mai mare apare când pompa este legată de un senzor și oprește singură ratele bazale sau își adaptează singură debitul de insulină [1] [12] [15]. La copii, trecerea la o pompă cu oprire predictivă sau la o pompă AID reduce cu peste o treime timpul petrecut sub 70 mg/dL (3,9 mmol/L) [26]. Pompele AID sunt astăzi metoda preferată de administrare a insulinei în diabetul de tip 1, la copii chiar de la diagnostic [7] [14]. Dacă nu ai acces la o pompă AID, următoarea alegere este pompa cu oprire predictivă [14]. Dacă folosești o pompă care nu este legată de un senzor, discută cu medicul despre trecerea la o pompă AID.

Măsori glicemia cu glucometrul până ai acces la un senzor nou. Orice pacient care folosește un senzor trebuie să aibă mereu la îndemână și un glucometru cu teste în termen de valabilitate [7]. Glicemia trebuie evaluată înainte de mese și de gustări, la culcare, înainte să conduci și ori de câte ori ai semne de hipoglicemie [7]. Cât timp nu ai un senzor care funcționează, nu primești alarme de hipoglicemie. De aceea, este bine să măsori glicemia o dată și în timpul nopții în nopțile cu un risc mai mare de hipoglicemie [8]. Exemple sunt nopțile de după un efort fizic intens sau după consumul de alcool.

Dacă nu primește valori de la senzor, pompa AID nu își mai poate adapta debitul de insulină. Majoritatea pompelor AID trec atunci în modul manual, cu administrarea ratelor bazale programate, fără adaptare automată [7]. Ai nevoie și de un plan de rezervă scris pentru cazul în care pompa nu mai funcționează deloc. Trebuie să știi care sunt dozele de insulină pe care le poți face cu stiloul injector [1]. După inserarea unui senzor nou urmează o perioadă de încălzire, în care senzorul nu afișează valori și nu dă alarme [7]. În acest timp poți să măsori glicemia cu glucometrul, cum explică și pagina despre perioada de încălzire. Păstrează un senzor de rezervă la serviciu și unul în bagaj când călătorești.