Senzori glukoze i inzulinske pumpe u sprječavanju hipoglikemije

Da. Senzor s alarmima jedna je od najboljih mjera za sprječavanje hipoglikemije i danas je standard za praćenje glukoze u krvi kod odraslih sa šećernom bolešću tipa 1 [1]. Najveću korist od senzora imaju bolesnici s većim rizikom od hipoglikemije [2] [3]. Primjeri su oni koji više ne osjećaju hipoglikemije ili koji su u posljednjih godinu dana imali tešku hipoglikemiju [2] [3]. Kod odraslih s ovom razinom rizika liječenih injekcijama inzulina senzor za 72% smanjuje hipoglikemijske epizode od najmanje 20 minuta ispod 54 mg/dL (3,0 mmol/L) [2]. Ovo je smanjenje izračunato u usporedbi s korištenjem samo glukometra [2]. Kod bolesnika koji više ne osjećaju hipoglikemije teške se epizode smanjuju na manje od polovice dok koriste senzor, u usporedbi s razdobljima samo s glukometrom [3].

Senzor smanjuje hipoglikemije i kod odraslih liječenih injekcijama inzulina koji su metabolički lošije regulirani i imaju glikirani hemoglobin (HbA1c) od najmanje 7,5% [4] [5]. U tom se slučaju broj epizoda od najmanje 20 minuta s glukozom u krvi ispod 54 mg/dL (3,0 mmol/L) smanjuje za oko 30% [4]. Vrijeme ispod 70 mg/dL (3,9 mmol/L) smanjuje se za oko 40% danju i gotovo na polovicu noću, u usporedbi s razdobljima samo s glukometrom [5].

Prag je vrijednost od koje se oglašava alarm za hipoglikemiju na senzoru. Biraš ga zajedno sa svojim medicinskim timom, prema svom riziku od hipoglikemije. Za početak je razuman prag 65–70 mg/dL (3,6–3,9 mmol/L) [6]. Medicinski tim te uči kako postaviti alarme kad počneš koristiti senzor [7].

Ne zaboravi da vrijednost koju pokazuje senzor kasni 5–15 minuta za glukozom u krvi [1]. Zato se alarm s preniskim pragom može oglasiti kad je hipoglikemija već nastupila, kako objašnjava i stranica o potvrdi hipoglikemije. Ako imaš česte ili teške hipoglikemije ili ih više ne osjećaš, liječnik može odrediti manje stroge ciljeve glukoze u usporedbi s uobičajenima [1]. Prag alarma za hipoglikemiju određuje se pojedinačno i može se s vremenom prilagoditi [8].

To je predviđajući alarm, koji nemaju svi senzori. Senzor s tim alarmom procjenjuje koliko brzo glukoza u krvi pada i upozorava te prije nego što prikazana vrijednost padne ispod određenog praga [1]. Na primjer, jedan od senzora s tim alarmom upozorava te kad procijeni da će vrijednost u sljedećih 20 minuta doseći 55 mg/dL (3,1 mmol/L) ili manje [9]. Tako imaš vremena uzeti ugljikohidrate (UH) prije nego što glukoza u krvi dosegne tu vrijednost.

Ako prijeđeš na senzor s predviđajućim alarmom, možeš primijetiti da se smanjuje vrijeme ispod 70 i ispod 54 mg/dL (3,9 i 3,0 mmol/L) [9]. To se vrijeme smanjuje bez obzira na to je li prag alarma za hipoglikemiju postavljen na 70 ili 80 mg/dL (3,9 ili 4,4 mmol/L) [9]. Korist od predviđajućeg alarma ne ovisi o tome koliko često otvaraš aplikaciju senzora, jer se alarm ionako oglašava sam [10]. Senzor s manje lažnih alarma za hipoglikemiju pomaže ti da brže liječiš noćnu hipoglikemiju, jer je manja vjerojatnost da ćeš zanemariti njegove alarme [11].

To je funkcija kojom pumpa sama zaustavlja bazalne brzine. Bazalne brzine su inzulin koji pumpa isporučuje neprekidno, u malim količinama. U inačici koja se zove zaustavljanje na pragu, pumpa zaustavlja bazalne brzine kad vrijednost senzora dosegne zadani prag. Neke pumpe imaju predviđajuće zaustavljanje i ranije zaustavljaju bazalne brzine, kad procijene da će vrijednost senzora u sljedećih 30 minuta doseći zadani prag. Pumpa zatim nastavlja isporuku inzulina kad vrijednost senzora poraste u područje koje se smatra sigurnim. Samo zaustavljanje na pragu smanjuje noćne hipoglikemije za oko trećinu, bez porasta HbA1c [12].

Kod djece i adolescenata predviđajuće zaustavljanje značajno smanjuje vrijeme u hipoglikemiji, osobito noću [13] [14]. Ta se korist postiže bez porasta vremena u hiperglikemiji i bez više epizoda ketoacidoze [14]. Sustav za automatiziranu isporuku inzulina (AID) jest pumpa povezana sa senzorom kojom upravlja algoritam [1]. AID pumpa neprekidno i u oba smjera prilagođava protok inzulina, prema vrijednostima primljenima od senzora i njihovu trendu [1]. Kod odraslih s visokim rizikom od hipoglikemije AID pumpa smanjuje vrijeme ispod 70 mg/dL (3,9 mmol/L) za oko 60% [15]. Slika u nastavku uspoređuje te tri tehnologije.

Ne. AID pumpa neprekidno prilagođava protok inzulina u oba smjera, a neki modeli isporučuju i male korekcijske doze inzulina [7]. Nijedna AID pumpa ipak ne može ukloniti iz tijela inzulin koji je već isporučen [7]. Hipoglikemija se i dalje može pojaviti nakon prevelikog bolusa za obrok ili nakon tjelesnog napora, osobito ako to nisi na vrijeme najavio pumpi [6]. Može pridonijeti i fiziološko kašnjenje vrijednosti koje procjenjuje senzor za glukozom u krvi [6]. Nakon prelaska s injekcija ili s pumpe bez senzora na AID pumpu teške hipoglikemije u svakodnevnoj su praksi rjeđe [16] [17]. U usporedbi s pumpom povezanom sa senzorom i s predviđajućim zaustavljanjem, AID pumpe u randomiziranim ispitivanjima općenito nisu donijele dodatno smanjenje teških hipoglikemija [1]. U svakodnevnoj se praksi to smanjenje ponekad vidi i nakon prelaska s takve pumpe [16].

Otprilike jedna od pet odraslih osoba sa šećernom bolešću tipa 1 koje koriste AID pumpu navodi barem jednu tešku hipoglikemiju godišnje [18]. Bolesnici koji su imali teške hipoglikemije kao uzrok najčešće navode previsoku dozu inzulina ili precijenjenu količinu UH [18]. Zato je važno ispravno unijeti količinu UH u pumpu, na vrijeme uključiti način rada za tjelesnu aktivnost i držati alarme uključenima [1]. Ako koristiš AID pumpu, hipoglikemija se obično liječi s 5–10 g UH, jer je pumpa već neko vrijeme smanjila ili zaustavila isporuku inzulina [1] [14] [19]. Iznimke su hipoglikemija tijekom tjelesnog napora i ona nakon doze inzulina za obrok izračunate za mnogo više UH nego što je pojedeno [6]. U tim situacijama hipoglikemiju liječiš uobičajenom količinom od oko 15 g UH, kako objašnjava stranica o liječenju hipoglikemije [1].

Za većinu odraslih sa šećernom bolešću cilj za vrijeme ispod 70 mg/dL (3,9 mmol/L) jest manje od 4% dana (manje od jednog sata) [20]. Od tog vremena cilj za vrijeme ispod 54 mg/dL (3,0 mmol/L) jest manje od 1% dana (manje od 15 minuta) [20]. Kod starijih bolesnika ili onih s visokim rizikom od hipoglikemije cilj za vrijeme ispod 70 mg/dL (3,9 mmol/L) jest manje od 1% dana (manje od 15 minuta) [20]. U trudnoći, kod bolesnica sa šećernom bolešću tipa 1, cilj od manje od 4% dana odnosi se na vrijeme ispod 63 mg/dL (3,5 mmol/L) [20].

Postoci u izvješću senzora pouzdani su ako je senzor bilježio vrijednosti tijekom najmanje 70% vremena, kroz najmanje 14 dana [20]. Ti postoci pokazuju rizik od hipoglikemije bolje od hipoglikemija kojih se sjećaš, jer 25–30% bolesnika sa šećernom bolešću tipa 1 više ne osjeća hipoglikemije [1]. Samo jedna epizoda hipoglikemije razine 2 ili 3 dovoljna je da medicinski tim preispita liječenje, pa je javiš bez čekanja sljedećeg pregleda [21].

Kreni od standardnog izvješća za 14 dana, koje se zove ambulantni profil glukoze (izvješće AGP) [7]. Najprije pogledaj vrijeme ispod 70 mg/dL (3,9 mmol/L) i ispod 54 mg/dL (3,0 mmol/L), jer te vrijednosti pokazuju rizik od hipoglikemije [20]. Glavni grafikon slaže vrijednosti glukoze iz 14 dana na istu os od 24 sata. Za svaki sat u danu donji rub obojene trake pokazuje najniže vrijednosti zabilježene u 14 dana.

Traži obrasce, a ne pojedinačne epizode hipoglikemije. Obrazac znači vrijednosti ispod 70 mg/dL (3,9 mmol/L) u isto doba dana, kroz više dana. Takav ti obrazac pomaže prepoznati dozu inzulina koja je možda prevelika. O njoj zatim razgovaraš s medicinskim timom, kako objašnjava i stranica o prilagodbi inzulina. Usporedi noći s danima, dane s tjelesnom aktivnošću s danima bez nje i vikende s radnim danima. Izvješće pokazuje i epizode hipoglikemije koje nisi osjetio [22]. Medicinski tim prilagođava liječenje prema tim podacima [22].

Da, to je moguće. Ta se pojava zove zamor od alarma i nastaje kad primaš toliko alarma da na njih više ne reagiraš ispravno [23]. Rizik je da isključiš sve alarme, uključujući alarm za hipoglikemiju [23]. Zato se postavke alarma određuju zajedno s medicinskim timom [7].

Zadrži samo alarme koji od tebe traže hitnu radnju [6]. Daj prednost alarmu za hipoglikemiju [8]. Alarm za visoku glukozu možeš dodati, na primjer, s početnim pragom od 250–300 mg/dL (13,9–16,7 mmol/L), koji se zatim prilagođava tvojim potrebama [6]. Postavke alarma pregledaj s medicinskim timom na svakom pregledu. Nikad ne isključuj alarm za hipoglikemiju preko noći.

Inzulinska pumpa koja nije povezana sa senzorom može smanjiti broj teških hipoglikemija u usporedbi s višestrukim injekcijama inzulina [14] [24]. Najveću korist imaju bolesnici koji su imali mnogo teških hipoglikemija dok su bili liječeni injekcijama [24]. Nakon edukacijskog programa u kojem nauče prilagođavati doze inzulina, bolesnici liječeni injekcijama rjeđe imaju teške hipoglikemije [25]. Njihov se rizik tada približava riziku bolesnika koji koriste pumpu [25].

Najveća korist postiže se kad je pumpa povezana sa senzorom i sama zaustavlja bazalne brzine ili sama prilagođava protok inzulina [1] [12] [15]. Kod djece prelazak na pumpu s predviđajućim zaustavljanjem ili na AID pumpu smanjuje vrijeme ispod 70 mg/dL (3,9 mmol/L) za više od trećine [26]. AID pumpe danas su preporučeni način isporuke inzulina kod šećerne bolesti tipa 1, kod djece već od dijagnoze [7] [14]. Ako nemaš pristup AID pumpi, sljedeći je izbor pumpa s predviđajućim zaustavljanjem [14]. Ako koristiš pumpu koja nije povezana sa senzorom, razgovaraj s liječnikom o prelasku na AID pumpu.

Mjeriš glukozu u krvi glukometrom dok ne dobiješ novi senzor. Svaki bolesnik koji koristi senzor mora uvijek imati pri ruci i glukometar s trakicama kojima nije istekao rok valjanosti [7]. Glukozu u krvi treba provjeravati prije obroka i međuobroka, prije spavanja, prije vožnje i kad god imaš znakove hipoglikemije [7]. Dok nemaš senzor koji radi, ne primaš alarme za hipoglikemiju. Zato je dobro u noćima s većim rizikom od hipoglikemije izmjeriti glukozu u krvi i jednom tijekom noći [8]. Primjeri su noći nakon intenzivnog tjelesnog napora ili nakon konzumiranja alkohola.

Ako ne prima vrijednosti od senzora, AID pumpa više ne može prilagođavati protok inzulina. Većina AID pumpi tada prelazi u ručni način rada, uz isporuku programiranih bazalnih brzina, bez automatske prilagodbe [7]. Trebaš i pisani rezervni plan za slučaj da pumpa potpuno prestane raditi. Moraš znati koje doze inzulina možeš dati inzulinskim penkalom [1]. Nakon postavljanja novog senzora slijedi razdoblje zagrijavanja, tijekom kojeg senzor ne prikazuje vrijednosti i ne daje alarme [7]. U to vrijeme možeš mjeriti glukozu u krvi glukometrom, kako objašnjava i stranica o razdoblju zagrijavanja. Drži rezervni senzor na poslu i još jedan u prtljazi kad putuješ.