Glukosesensoren und Insulinpumpen in der Vorbeugung von Unterzuckerungen

Ja. Der Sensor mit Alarmen ist eine der besten Maßnahmen zur Vorbeugung von Unterzuckerungen und heute der Standard der Glukoseüberwachung bei Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes [1]. Den größten Nutzen bringt der Sensor bei Patienten mit höherem Unterzuckerungsrisiko [2] [3]. Beispiele sind Menschen, die ihre Unterzuckerungen nicht mehr spüren oder im letzten Jahr eine schwere Unterzuckerung hatten [2] [3]. Bei Erwachsenen mit diesem Risiko, die Insulin spritzen, senkt der Sensor die Unterzuckerungsepisoden von mindestens 20 Minuten unter 54 mg/dL (3,0 mmol/L) um 72 % [2]. Diese Senkung ist im Vergleich mit der Nutzung nur des Blutzuckermessgeräts berechnet [2]. Bei Patienten, die ihre Unterzuckerungen nicht mehr spüren, sinken die schweren Episoden während der Sensornutzung auf weniger als die Hälfte, verglichen mit Zeiten nur mit Blutzuckermessgerät [3].

Der Sensor senkt Unterzuckerungen auch bei Erwachsenen, die Insulin spritzen, schlechter eingestellt sind und ein glykiertes Hämoglobin (HbA1c) von mindestens 7,5 % haben [4] [5]. In diesem Fall sinkt die Zahl der Episoden von mindestens 20 Minuten mit einem Blutzucker unter 54 mg/dL (3,0 mmol/L) um etwa 30 % [4]. Die Zeit unter 70 mg/dL (3,9 mmol/L) sinkt tagsüber um etwa 40 % und nachts fast auf die Hälfte, verglichen mit Zeiten nur mit Blutzuckermessgerät [5].

Der Grenzwert ist der Wert, ab dem der Unterzuckerungsalarm des Sensors ertönt. Sie wählen ihn gemeinsam mit Ihrem Behandlungsteam, je nach Ihrem Unterzuckerungsrisiko. Für den Anfang ist ein Grenzwert von 65–70 mg/dL (3,6–3,9 mmol/L) sinnvoll [6]. Ihr Behandlungsteam zeigt Ihnen, wie Sie die Alarme einstellen, wenn Sie mit dem Sensor beginnen [7].

Denken Sie daran, dass der angezeigte Sensorwert dem Blutzucker um 5–15 Minuten hinterherläuft [1]. Deshalb kann ein Alarm mit zu niedrigem Grenzwert erst ertönen, wenn die Unterzuckerung schon eingetreten ist, wie auch die Seite zur Bestätigung einer Unterzuckerung erklärt. Wenn Sie häufige oder schwere Unterzuckerungen haben oder diese nicht mehr spüren, kann Ihre Ärztin oder Ihr Arzt weniger strenge Blutzuckerziele als üblich festlegen [1]. Der Grenzwert des Unterzuckerungsalarms wird individuell festgelegt und kann mit der Zeit angepasst werden [8].

Es ist der vorausschauende Alarm, den nicht alle Sensoren haben. Ein Sensor mit diesem Alarm schätzt ab, wie schnell der Blutzucker fällt, und warnt Sie, bevor der angezeigte Wert unter einen bestimmten Grenzwert sinkt [1]. Zum Beispiel warnt Sie einer der Sensoren mit diesem Alarm, wenn er schätzt, dass der Wert in den nächsten 20 Minuten 55 mg/dL (3,1 mmol/L) oder weniger erreicht [9]. So haben Sie Zeit, Kohlenhydrate (KH) zu sich zu nehmen, bevor der Blutzucker diesen Wert erreicht.

Wenn Sie zu einem Sensor mit vorausschauendem Alarm wechseln, bemerken Sie möglicherweise, dass die Zeit unter 70 und unter 54 mg/dL (3,9 und 3,0 mmol/L) sinkt [9]. Diese Zeit sinkt unabhängig davon, ob der Grenzwert des Unterzuckerungsalarms auf 70 oder 80 mg/dL (3,9 oder 4,4 mmol/L) eingestellt ist [9]. Der Nutzen des vorausschauenden Alarms hängt nicht davon ab, wie oft Sie die Sensor-App öffnen, denn der Alarm ertönt ohnehin von selbst [10]. Ein Sensor mit weniger Fehlalarmen hilft Ihnen, eine nächtliche Unterzuckerung schneller zu behandeln, weil Sie seine Alarme seltener ignorieren [11].

Es ist die Funktion, mit der die Pumpe die Basalraten selbst stoppt. Die Basalraten sind das Insulin, das die Pumpe kontinuierlich in kleinen Mengen abgibt. Bei der sogenannten Abschaltung am Grenzwert stoppt die Pumpe die Basalraten, wenn der Sensorwert einen festgelegten Grenzwert erreicht. Manche Pumpen haben eine vorausschauende Abschaltung und stoppen die Basalraten früher, wenn sie schätzen, dass der Sensorwert den Grenzwert in den nächsten 30 Minuten erreicht. Danach nimmt die Pumpe die Insulinabgabe wieder auf, wenn der Sensorwert in einen als sicher geltenden Bereich steigt. Schon die einfache Abschaltung am Grenzwert senkt nächtliche Unterzuckerungen um etwa ein Drittel, ohne den HbA1c zu erhöhen [12].

Bei Kindern und Jugendlichen senkt die vorausschauende Abschaltung die Zeit in Unterzuckerung deutlich, vor allem nachts [13] [14]. Dieser Nutzen entsteht ohne mehr Zeit in Überzuckerung und ohne mehr Episoden von Ketoazidose [14]. Ein System zur automatisierten Insulinabgabe (AID) ist eine mit einem Sensor verbundene Pumpe, die von einem Algorithmus gesteuert wird [1]. Die AID-Pumpe passt ihre Insulinabgabe kontinuierlich in beide Richtungen an, je nach den vom Sensor empfangenen Werten und deren Trend [1]. Bei Erwachsenen mit hohem Unterzuckerungsrisiko senkt die AID-Pumpe die Zeit unter 70 mg/dL (3,9 mmol/L) um etwa 60 % [15]. Die Abbildung unten vergleicht die drei Techniken.

Nein. Eine AID-Pumpe passt ihre Insulinabgabe kontinuierlich in beide Richtungen an, und manche Modelle geben auch kleine Korrekturdosen Insulin ab [7]. Keine AID-Pumpe kann jedoch bereits abgegebenes Insulin aus dem Körper entfernen [7]. Eine Unterzuckerung kann weiterhin nach einem zu großen Mahlzeitenbolus oder nach körperlicher Anstrengung auftreten, vor allem wenn Sie diese der Pumpe nicht rechtzeitig gemeldet haben [6]. Auch die physiologische Verzögerung der vom Sensor geschätzten Werte gegenüber dem Blutzucker kann dazu beitragen [6]. Nach dem Wechsel von Injektionen oder von einer Pumpe ohne Sensor zu einer AID-Pumpe werden schwere Unterzuckerungen im Alltag seltener [16] [17]. Im Vergleich zu einer mit einem Sensor verbundenen Pumpe mit vorausschauender Abschaltung brachten AID-Pumpen in randomisierten Studien in der Regel keine zusätzliche Verringerung schwerer Unterzuckerungen [1]. Im Alltag zeigt sich dieser Rückgang manchmal auch nach dem Wechsel von einer solchen Pumpe [16].

Etwa jeder fünfte Erwachsene mit Typ-1-Diabetes, der eine AID-Pumpe nutzt, berichtet über mindestens eine schwere Unterzuckerung pro Jahr [18]. Patienten mit schweren Unterzuckerungen nennen als Ursache am häufigsten eine zu hohe Insulindosis oder eine überschätzte KH-Menge [18]. Deshalb ist es wichtig, die KH-Menge korrekt in die Pumpe einzugeben, den Sportmodus rechtzeitig zu aktivieren und die Alarme eingeschaltet zu lassen [1]. Wenn Sie eine AID-Pumpe nutzen, wird eine Unterzuckerung meist mit 5–10 g KH behandelt, weil die Pumpe die Insulinabgabe schon seit einiger Zeit verringert oder gestoppt hat [1] [14] [19]. Ausnahmen sind eine Unterzuckerung während körperlicher Anstrengung und eine nach einer Mahlzeiten-Insulindosis, die für viel mehr KH berechnet war als gegessen [6]. In diesen Situationen behandeln Sie die Unterzuckerung mit der üblichen Menge von etwa 15 g KH, wie die Seite zur Behandlung einer Unterzuckerung erklärt [1].

Für die meisten Erwachsenen mit Diabetes liegt das Ziel für die Zeit unter 70 mg/dL (3,9 mmol/L) unter 4 % des Tages (unter einer Stunde) [20]. Davon liegt das Ziel für die Zeit unter 54 mg/dL (3,0 mmol/L) unter 1 % des Tages (unter 15 Minuten) [20]. Bei älteren Patienten oder bei hohem Unterzuckerungsrisiko liegt das Ziel für die Zeit unter 70 mg/dL (3,9 mmol/L) unter 1 % des Tages (unter 15 Minuten) [20]. In der Schwangerschaft gilt bei Patientinnen mit Typ-1-Diabetes das Ziel von unter 4 % des Tages für die Zeit unter 63 mg/dL (3,5 mmol/L) [20].

Die Prozentwerte im Sensorbericht sind verlässlich, wenn der Sensor in mindestens 70 % der Zeit Werte aufgezeichnet hat, über mindestens 14 Tage [20]. Diese Prozentwerte zeigen das Unterzuckerungsrisiko besser als die Unterzuckerungen, an die Sie sich erinnern, weil 25–30 % der Patienten mit Typ-1-Diabetes ihre Unterzuckerungen nicht mehr spüren [1]. Eine einzige Episode einer Unterzuckerung der Stufe 2 oder 3 reicht, damit Ihr Behandlungsteam die Therapie überprüft, also melden Sie sie, ohne den nächsten Termin abzuwarten [21].

Beginnen Sie mit dem Standardbericht über 14 Tage, dem ambulanten Glukoseprofil (AGP-Bericht) [7]. Sehen Sie sich zuerst die Zeit unter 70 mg/dL (3,9 mmol/L) und unter 54 mg/dL (3,0 mmol/L) an, weil diese Werte das Unterzuckerungsrisiko zeigen [20]. Die Hauptgrafik legt die Glukosewerte der 14 Tage auf dieselbe 24-Stunden-Achse übereinander. Für jede Stunde des Tages zeigt der untere Rand des farbigen Bandes die niedrigsten Werte aus den 14 Tagen.

Suchen Sie nach Mustern, nicht nach einzelnen Unterzuckerungsepisoden. Ein Muster bedeutet Werte unter 70 mg/dL (3,9 mmol/L) zur selben Uhrzeit an mehreren Tagen. Ein solches Muster hilft Ihnen, die Insulindosis zu erkennen, die möglicherweise zu hoch ist. Diese besprechen Sie dann mit Ihrem Behandlungsteam, wie auch die Seite zur Anpassung des Insulins erklärt. Vergleichen Sie Nächte mit Tagen, Tage mit Sport mit Tagen ohne Sport und Wochenenden mit Arbeitstagen. Der Bericht zeigt auch die Unterzuckerungsepisoden, die Sie nicht gespürt haben [22]. Ihr Behandlungsteam passt die Therapie anhand dieser Daten an [22].

Ja, das ist möglich. Das Phänomen heißt Alarmmüdigkeit und tritt auf, wenn Sie so viele Alarme erhalten, dass Sie nicht mehr richtig darauf reagieren [23]. Das Risiko besteht darin, alle Alarme abzuschalten, auch den Unterzuckerungsalarm [23]. Deshalb werden die Alarmeinstellungen gemeinsam mit Ihrem Behandlungsteam festgelegt [7].

Behalten Sie nur die Alarme, die ein sofortiges Handeln von Ihnen erfordern [6]. Geben Sie dem Unterzuckerungsalarm Vorrang [8]. Den Alarm für hohe Blutzuckerwerte können Sie zum Beispiel mit einem Anfangsgrenzwert von 250–300 mg/dL (13,9–16,7 mmol/L) hinzufügen und dann an Ihren Bedarf anpassen [6]. Überprüfen Sie die Alarmeinstellungen bei jedem Termin mit Ihrem Behandlungsteam. Schalten Sie den Unterzuckerungsalarm nachts nie ab.

Eine Insulinpumpe, die nicht mit einem Sensor verbunden ist, kann die Zahl schwerer Unterzuckerungen im Vergleich mit mehreren täglichen Insulininjektionen senken [14] [24]. Den größten Nutzen haben Patienten, die unter Injektionen viele schwere Unterzuckerungen hatten [24]. Nach einem Schulungsprogramm, in dem sie lernen, ihre Insulindosen anzupassen, haben Patienten unter Injektionen seltener schwere Unterzuckerungen [25]. Ihr Risiko kommt dann dem von Patienten mit Pumpe nahe [25].

Den größten Nutzen bringt eine Pumpe, die mit einem Sensor verbunden ist und die Basalraten selbst stoppt oder ihre Insulinabgabe selbst anpasst [1] [12] [15]. Bei Kindern senkt der Wechsel zu einer Pumpe mit vorausschauender Abschaltung oder zu einer AID-Pumpe die Zeit unter 70 mg/dL (3,9 mmol/L) um mehr als ein Drittel [26]. AID-Pumpen sind heute die bevorzugte Methode der Insulingabe bei Typ-1-Diabetes, bei Kindern schon ab der Diagnose [7] [14]. Wenn Sie keinen Zugang zu einer AID-Pumpe haben, ist die nächste Wahl die Pumpe mit vorausschauender Abschaltung [14]. Wenn Sie eine Pumpe ohne Sensorverbindung nutzen, sprechen Sie mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt über den Wechsel zu einer AID-Pumpe.

Sie messen den Blutzucker mit dem Blutzuckermessgerät, bis Sie Zugang zu einem neuen Sensor haben. Jeder Patient, der einen Sensor nutzt, muss immer auch ein Blutzuckermessgerät mit nicht abgelaufenen Teststreifen griffbereit haben [7]. Der Blutzucker sollte vor den Mahlzeiten und Zwischenmahlzeiten, vor dem Schlafengehen, vor dem Autofahren und immer bei Anzeichen einer Unterzuckerung geprüft werden [7]. Solange Sie keinen funktionierenden Sensor haben, erhalten Sie keine Unterzuckerungsalarme. Deshalb ist es sinnvoll, in Nächten mit höherem Unterzuckerungsrisiko den Blutzucker auch einmal in der Nacht zu messen [8]. Beispiele sind Nächte nach intensiver körperlicher Anstrengung oder nach Alkoholkonsum.

Wenn die AID-Pumpe keine Werte vom Sensor erhält, kann sie ihre Insulinabgabe nicht mehr anpassen. Die meisten AID-Pumpen wechseln dann in den manuellen Modus und geben die programmierten Basalraten ohne automatische Anpassung ab [7]. Sie brauchen auch einen schriftlichen Notfallplan für den Fall, dass die Pumpe gar nicht mehr funktioniert. Sie müssen wissen, welche Insulindosen Sie mit dem Insulinpen spritzen können [1]. Nach dem Setzen eines neuen Sensors folgt eine Aufwärmphase, in der der Sensor keine Werte anzeigt und keine Alarme gibt [7]. In dieser Zeit können Sie den Blutzucker mit dem Blutzuckermessgerät messen, wie auch die Seite zur Aufwärmphase erklärt. Bewahren Sie einen Ersatzsensor am Arbeitsplatz und einen weiteren im Reisegepäck auf.