Ajustar las dosis de insulina para prevenir la hipoglucemia

Depende del momento del episodio de hipoglucemia. Una dosis de insulina basal demasiado alta aumenta el riesgo de hipoglucemia durante la noche, por la mañana en ayunas y a veces entre comidas. Una dosis de la comida demasiado alta produce hipoglucemias dos o tres horas después de comer [1].

Las correcciones repetidas son la tercera causa, la más fácil de pasar por alto. Las dosis de corrección se suman unas a otras, y su efecto acumulado aparece a veces más tarde [2]. El momento en que aparece la hipoglucemia es la mejor pista sobre la dosis que hay que cambiar.

Por un patrón característico. La glucemia baja durante la noche o tres horas después de una comida, sin una causa evidente. Sientes la necesidad de comer para no caer en hipoglucemia, y si te saltas una comida, la glucemia baja por sí sola sin detenerse.

La comprobación se hace junto con el médico, mediante un periodo de ayuno supervisado o con la lectura atenta de los informes del sensor [3]. Una dosis correcta de insulina basal mantiene la glucemia casi plana cuando no comes ni haces ejercicio, también durante el sueño [1]. Si la línea baja de forma constante, la dosis de insulina basal puede ser demasiado alta.

Es la cantidad de insulina que queda de una administración anterior y que todavía hace efecto. Un análogo rápido de insulina actúa en general entre tres y cinco horas, con un pico de acción en las dos primeras horas [4]. Las bombas y muchas aplicaciones pueden mostrar esta cantidad, si están bien configuradas [5].

Es un número muy útil cuando piensas en una corrección. Si la insulina activa es alta, recuerda que una nueva corrección se suma a ella. Ignorarla puede explicar muchas hipoglucemias que parecen no tener causa [5].

Sus efectos se superponen, como muestra la figura siguiente. Cada corrección actúa durante varias horas. Su efecto sobre la glucemia puede verse a veces con lentitud, y aparece la tentación de administrar otra pequeña dosis de insulina. Al final, en el cuerpo puede acumularse dos o tres veces más insulina de la que realmente se necesita en ese momento.

El resultado aparece normalmente unas horas después, en forma de una bajada de la glucemia rápida y difícil de frenar [2]. La regla práctica de seguridad es esperar el efecto casi completo de una corrección antes de hacer la siguiente. Los sistemas automatizados hacen este cálculo por sí solos, lo que explica parte de su protección frente a la hipoglucemia [6].

Sí. Este ratio te indica cuántos gramos de hidratos de carbono (HC) cubre una unidad de insulina. Si el valor que usas da demasiada insulina para la comida, la glucemia baja dos o tres horas después de comer [1].

El patrón se reconoce fácilmente, porque aparece en la misma comida, de forma repetida. El ratio puede ser distinto por la mañana y por la noche, y cambia con el tiempo, sobre todo en niños y adolescentes [7]. Se modifica junto con el médico, a partir de varios días de observación [8].

Sí. El factor de sensibilidad indica cuánto baja la glucemia una unidad de insulina. Si el valor que usas es más bajo que el real, cada corrección llevará demasiada insulina [9].

El efecto se ve después de las correcciones, no después de las comidas. La sensibilidad a la insulina cambia con el peso, la actividad física y la edad [7] [8]. Por eso este número se revisa periódicamente, igual que el ratio insulina-carbohidratos que se usa en las comidas.

Sí, más de lo que espera la mayoría de los pacientes. La absorción es más rápida desde el abdomen, más lenta desde el brazo y aún más lenta desde el muslo y la nalga. Una inyección que llega por error al músculo se absorbe mucho más rápido y aumenta el riesgo de hipoglucemia [10].

El segundo problema son las zonas engrosadas por grasa, que aparecen donde te inyectas siempre en el mismo lugar. La absorción desde los nódulos de lipohipertrofia es imprevisible, a veces muy lenta y otras brusca [11]. Estos nódulos aparecen en casi dos tercios de los pacientes que usan insulina a diario [12]. Las hipoglucemias sin explicación son mucho más frecuentes en quienes tienen nódulos de lipohipertrofia [13].

Te proteges con unas pocas medidas sencillas:

• La rotación correcta de las zonas de inyección, que es el factor de protección más potente [12].
• Una aguja nueva en cada inyección, porque reutilizar la misma aguja también aumenta el riesgo [12].
• Las agujas cortas, de 4 mm, que reducen la probabilidad de una inyección en el músculo [11].
• La revisión de las zonas de inyección en las consultas, al menos una vez al año [11].

Reúnes la información y la comentas con el médico. Un patrón significa al menos dos o tres días parecidos, a la misma hora, sin una causa pasajera evidente. Anota la hora, el valor, la comida anterior y el ejercicio de ese día [14].

Los patrones casi siempre tienen una solución sencilla, en este caso probablemente una pequeña reducción de la dosis que actúa en ese intervalo [15]. El cambio se hace en un solo paso y se sigue durante unos días. Modificar varias dosis a la vez hace imposible entender el resultado.

El médico que te sigue, junto contigo. Es quien establece las dosis, la pauta de tratamiento y las reglas de ajuste que puedes aplicar por tu cuenta entre consultas [11]. Conviene que estas reglas estén por escrito, sean personalizadas y estén ligadas a situaciones claras.

Hay una excepción universal, el momento en que la glucemia está bajando. En ese caso tomas enseguida HC de absorción rápida [14]. El ajuste permanente de una dosis sigue siendo, sin embargo, una decisión médica, porque un cambio hecho por tu cuenta puede arreglar una hora y estropear el resto del día.

Esta decisión se toma junto con el médico. El orden de magnitud que se usa a menudo en la práctica es una reducción pequeña, de alrededor del 10 al 20% de la dosis implicada. Se cambia una sola dosis de insulina, en general la que corresponde al momento del episodio. Después de cualquier ajuste, sigue el efecto durante unos días y luego comenta el resultado con tu médico, para que el siguiente paso sea lo más acertado posible.

En un episodio leve y aislado, lo primero que cuenta es su causa [11]. Si está clara, por ejemplo un ejercicio físico poco habitual, normalmente no hace falta cambiar la dosis. Un patrón repetido, en cambio, exige una evaluación cuidadosa. Un solo episodio de nivel 2 o 3 basta para reevaluar el plan de tratamiento [14].