Os sensores de glicose e as bombas de insulina na prevenção da hipoglicemia

Sim. O sensor com alarmes é uma das melhores medidas para prevenir a hipoglicemia e é hoje o padrão de monitorização da glicemia nos adultos com diabetes tipo 1 [1]. O maior benefício do sensor surge nos doentes com maior risco de hipoglicemia [2] [3]. São exemplos os que já não sentem as hipoglicemias ou os que tiveram uma hipoglicemia grave no último ano [2] [3]. Nos adultos com este risco tratados com insulina injetável, o sensor reduz em 72% os episódios hipoglicémicos de 20 minutos ou mais abaixo de 54 mg/dL (3,0 mmol/L) [2]. Esta redução é calculada em comparação com o uso apenas do glicómetro [2]. Nos doentes que já não sentem as hipoglicemias, os episódios graves descem para menos de metade enquanto usam o sensor, face aos períodos só com glicómetro [3].

O sensor também reduz as hipoglicemias nos adultos tratados com injeções de insulina, com pior controlo metabólico, que têm hemoglobina glicada (HbA1c) de pelo menos 7,5% [4] [5]. Neste caso, o número de episódios de pelo menos 20 minutos com a glicemia abaixo de 54 mg/dL (3,0 mmol/L) diminui cerca de 30% [4]. O tempo abaixo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) diminui cerca de 40% de dia e quase para metade à noite, face aos períodos só com glicómetro [5].

O limiar é o valor a partir do qual o alarme de hipoglicemia do sensor toca. Escolhe-lo com a tua equipa médica, de acordo com o teu risco de hipoglicemia. Para começar, um limiar razoável é 65–70 mg/dL (3,6–3,9 mmol/L) [6]. A tua equipa médica ensina-te a configurar os alarmes quando começas a usar o sensor [7].

Não te esqueças de que o valor mostrado pelo sensor tem um atraso de 5–15 minutos em relação à glicemia no sangue [1]. Por isso, um alarme com um limiar demasiado baixo pode tocar quando a hipoglicemia já está instalada, como explica também a página sobre a confirmação da hipoglicemia. Se tens hipoglicemias frequentes ou graves ou já não as sentes, o médico pode definir objetivos glicémicos menos rigorosos em comparação com os habituais [1]. O limiar do alarme de hipoglicemia é definido individualmente e pode ser ajustado com o tempo [8].

É o alarme preditivo, que nem todos os sensores têm. Um sensor com este alarme avalia a rapidez com que a glicemia desce e avisa-te antes de o valor mostrado ficar abaixo de um certo limiar [1]. Por exemplo, um dos sensores com este alarme avisa-te quando estima que o valor vai chegar a 55 mg/dL (3,1 mmol/L) ou menos nos 20 minutos seguintes [9]. Assim tens tempo para tomar hidratos de carbono (HC) antes de a glicemia chegar a esse valor.

Se mudares para um sensor com alarme preditivo, podes notar que diminui o tempo abaixo de 70 e de 54 mg/dL (3,9 e 3,0 mmol/L) [9]. Este tempo diminui quer o limiar do alarme de hipoglicemia esteja em 70, quer em 80 mg/dL (3,9 ou 4,4 mmol/L) [9]. O benefício do alarme preditivo não depende de quantas vezes abres a aplicação do sensor, porque o alarme toca sozinho de qualquer forma [10]. Um sensor que dá menos alarmes falsos de hipoglicemia ajuda-te a tratar mais depressa uma hipoglicemia noturna, porque é menos provável que ignores os seus alarmes [11].

É a função pela qual a bomba para sozinha os débitos basais. Os débitos basais são a insulina que a bomba administra de forma contínua, em pequenas quantidades. Na variante chamada suspensão no limiar, a bomba para os débitos basais quando o valor do sensor atinge um limiar definido. Algumas bombas têm suspensão preditiva e param mais cedo os débitos basais, quando estimam que o valor do sensor vai atingir o limiar definido nos 30 minutos seguintes. Depois, a bomba retoma a administração de insulina quando o valor do sensor sobe para uma zona considerada segura. A simples suspensão no limiar reduz em cerca de um terço as hipoglicemias noturnas, sem aumentar a HbA1c [12].

Nas crianças e nos adolescentes, a suspensão preditiva reduz de forma significativa o tempo em hipoglicemia, sobretudo à noite [13] [14]. Este benefício obtém-se sem aumento do tempo em hiperglicemia nem do número de episódios de cetoacidose [14]. Um sistema de administração automatizada de insulina (AID) é uma bomba ligada a um sensor e conduzida por um algoritmo [1]. A bomba AID adapta de forma contínua e nos dois sentidos o débito de insulina, de acordo com os valores recebidos do sensor e a sua tendência [1]. Nos adultos com risco elevado de hipoglicemia, a bomba AID reduz em cerca de 60% o tempo abaixo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) [15]. A figura abaixo compara as três tecnologias.

Não. Uma bomba AID adapta de forma contínua o débito de insulina nos dois sentidos, e alguns modelos administram também pequenas doses de insulina de correção [7]. No entanto, nenhuma bomba AID consegue retirar do corpo a insulina já administrada [7]. A hipoglicemia pode continuar a surgir após um bólus de refeição demasiado grande ou após um esforço físico, sobretudo se não o indicaste a tempo à bomba [6]. Pode contribuir também o atraso fisiológico dos valores estimados pelo sensor em relação à glicemia no sangue [6]. Depois da passagem das injeções ou de uma bomba sem sensor para uma bomba AID, as hipoglicemias graves tornam-se menos frequentes na prática corrente [16] [17]. Em comparação com uma bomba ligada a um sensor com suspensão preditiva, as bombas AID em geral não trouxeram, nos estudos aleatorizados, uma redução adicional das hipoglicemias graves [1]. Na prática corrente, esta descida observa-se por vezes também após deixar uma bomba deste tipo [16].

Cerca de um em cada cinco adultos com diabetes tipo 1 que usam uma bomba AID refere pelo menos uma hipoglicemia grave num ano [18]. Os doentes que tiveram hipoglicemias graves apontam com mais frequência como causa uma dose de insulina demasiado alta ou uma quantidade de HC sobrestimada [18]. Por isso é importante introduzir corretamente na bomba a quantidade de HC, ativar a tempo o modo de exercício físico e manter os alarmes ligados [1]. Se usas uma bomba AID, a hipoglicemia trata-se habitualmente com 5–10 g de HC, porque a bomba já reduziu ou parou há algum tempo a administração de insulina [1] [14] [19]. As exceções são a hipoglicemia durante um esforço físico e a que surge após uma dose de insulina da refeição calculada para muito mais HC do que os ingeridos [6]. Nestas situações tratas a hipoglicemia com a quantidade habitual de cerca de 15 g de HC, como explica a página sobre o tratamento da hipoglicemia [1].

Para a maioria dos adultos com diabetes, o objetivo para o tempo abaixo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) é menos de 4% do dia (menos de uma hora) [20]. Dentro deste tempo, o objetivo para o tempo abaixo de 54 mg/dL (3,0 mmol/L) é menos de 1% do dia (menos de 15 minutos) [20]. Nos doentes idosos ou com risco elevado de hipoglicemia, o objetivo abaixo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) é menos de 1% do dia (menos de 15 minutos) [20]. Na gravidez, nas doentes com diabetes tipo 1, o objetivo de menos de 4% do dia aplica-se ao tempo abaixo de 63 mg/dL (3,5 mmol/L) [20].

As percentagens do relatório do sensor são fiáveis se o sensor registou valores durante pelo menos 70% do tempo, em pelo menos 14 dias [20]. Estas percentagens mostram o risco de hipoglicemia melhor do que as hipoglicemias de que te lembras, porque 25–30% dos doentes com diabetes tipo 1 já não sentem as hipoglicemias [1]. Um único episódio de hipoglicemia de nível 2 ou 3 basta para que a equipa médica reavalie o tratamento, por isso comunica-lo sem esperar pela consulta seguinte [21].

Começa pelo relatório padrão de 14 dias, chamado perfil glicémico ambulatório (relatório AGP) [7]. Olha primeiro para o tempo abaixo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) e abaixo de 54 mg/dL (3,0 mmol/L), porque estes valores mostram o risco de hipoglicemia [20]. O gráfico principal sobrepõe os valores de glicemia dos 14 dias no mesmo eixo de 24 horas. Para cada hora do dia, o limite inferior da faixa colorida mostra os valores mais baixos registados nos 14 dias.

Procura padrões, não episódios isolados de hipoglicemia. Um padrão significa valores abaixo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) à mesma hora, em vários dias. Um padrão destes ajuda-te a identificar a dose de insulina que pode ser demasiado alta. Depois discute-la com a tua equipa médica, como explica também a página sobre o ajuste da insulina. Compara as noites com os dias, os dias com exercício físico com os dias sem exercício e os fins de semana com os dias úteis. O relatório mostra também os episódios de hipoglicemia que não sentiste [22]. A equipa médica ajusta o tratamento de acordo com estes dados [22].

Sim, é possível. O fenómeno chama-se fadiga de alarmes e surge quando recebes tantos alarmes que já não reages corretamente a eles [23]. O risco é desligares todos os alarmes, incluindo o alarme de hipoglicemia [23]. Por isso, as definições dos alarmes decidem-se com a tua equipa médica [7].

Mantém apenas os alarmes que exigem uma ação imediata da tua parte [6]. Dá prioridade ao alarme de hipoglicemia [8]. Podes acrescentar o alarme de glicemia alta, por exemplo, com um limiar inicial de 250–300 mg/dL (13,9–16,7 mmol/L), ajustado depois às tuas necessidades [6]. Revê as definições dos alarmes com a tua equipa médica em cada consulta. Nunca desligues o alarme de hipoglicemia durante a noite.

Uma bomba de insulina que não está ligada a um sensor pode reduzir o número de hipoglicemias graves em comparação com as injeções múltiplas de insulina [14] [24]. O maior benefício surge nos doentes que tinham muitas hipoglicemias graves quando eram tratados com injeções [24]. Após um programa de educação em que aprendem a ajustar as suas doses de insulina, os doentes tratados com injeções têm hipoglicemias graves com menos frequência [25]. O seu risco fica próximo do dos doentes que usam uma bomba [25].

O maior benefício surge quando a bomba está ligada a um sensor e para sozinha os débitos basais ou adapta sozinha o débito de insulina [1] [12] [15]. Nas crianças, a passagem para uma bomba com suspensão preditiva ou para uma bomba AID reduz em mais de um terço o tempo abaixo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) [26]. As bombas AID são hoje o método preferido de administração de insulina na diabetes tipo 1, nas crianças mesmo desde o diagnóstico [7] [14]. Se não tens acesso a uma bomba AID, a escolha seguinte é a bomba com suspensão preditiva [14]. Se usas uma bomba que não está ligada a um sensor, fala com o teu médico sobre a passagem para uma bomba AID.

Medes a glicemia com o glicómetro até teres acesso a um sensor novo. Qualquer doente que usa um sensor deve ter sempre à mão também um glicómetro com tiras dentro do prazo de validade [7]. A glicemia deve ser avaliada antes das refeições e dos lanches, ao deitar, antes de conduzir e sempre que tiveres sinais de hipoglicemia [7]. Enquanto não tiveres um sensor a funcionar, não recebes alarmes de hipoglicemia. Por isso é boa ideia medir a glicemia uma vez também durante a noite, nas noites com maior risco de hipoglicemia [8]. São exemplos as noites a seguir a um esforço físico intenso ou ao consumo de álcool.

Se não receber valores do sensor, a bomba AID já não consegue adaptar o débito de insulina. A maioria das bombas AID passa então para o modo manual, com administração dos débitos basais programados, sem adaptação automática [7]. Precisas também de um plano de reserva escrito para o caso de a bomba deixar de funcionar por completo. Tens de saber que doses de insulina podes administrar com a caneta de insulina [1]. Depois de inserires um sensor novo segue-se um período de aquecimento, durante o qual o sensor não mostra valores nem dá alarmes [7]. Durante este tempo podes medir a glicemia com o glicómetro, como explica também a página sobre o período de aquecimento. Guarda um sensor de reserva no trabalho e outro na bagagem quando viajas.