Les capteurs de glycémie et les pompes à insuline dans la prévention de l'hypoglycémie

Oui. Le capteur avec alarmes compte parmi les meilleures mesures de prévention de l'hypoglycémie et constitue aujourd'hui la norme de surveillance glycémique chez l'adulte atteint de diabète de type 1 [1]. Le capteur apporte le plus grand bénéfice aux patients dont le risque d'hypoglycémie est plus élevé [2] [3]. C'est le cas de ceux qui ne sentent plus leurs hypoglycémies ou qui ont eu une hypoglycémie sévère au cours de la dernière année [2] [3]. Chez les adultes à ce niveau de risque traités par injections d'insuline, le capteur réduit de 72 % les épisodes hypoglycémiques d'au moins 20 minutes sous 54 mg/dL (3,0 mmol/L) [2]. Cette réduction est calculée par rapport à l'utilisation du seul glucomètre [2]. Chez les patients qui ne sentent plus leurs hypoglycémies, les épisodes sévères diminuent de plus de moitié pendant l'utilisation du capteur, par rapport aux périodes avec le seul glucomètre [3].

Le capteur réduit aussi les hypoglycémies chez les adultes traités par injections d'insuline moins bien équilibrés sur le plan métabolique, dont l'hémoglobine glyquée (HbA1c) est d'au moins 7,5 % [4] [5]. Dans ce cas, le nombre d'épisodes d'au moins 20 minutes avec une glycémie sous 54 mg/dL (3,0 mmol/L) diminue d'environ 30 % [4]. Le temps passé sous 70 mg/dL (3,9 mmol/L) diminue d'environ 40 % le jour et de près de moitié la nuit, par rapport aux périodes avec le seul glucomètre [5].

Le seuil est la valeur à partir de laquelle l'alarme d'hypoglycémie du capteur sonne. Tu le choisis avec ton équipe médicale, selon ton risque d'hypoglycémie. Pour commencer, un seuil raisonnable est de 65–70 mg/dL (3,6–3,9 mmol/L) [6]. Ton équipe médicale t'apprend à régler les alarmes quand tu commences à utiliser le capteur [7].

N'oublie pas que la valeur affichée par le capteur a 5–15 minutes de retard sur la glycémie sanguine [1]. C'est pourquoi une alarme dont le seuil est trop bas peut sonner quand l'hypoglycémie est déjà installée, comme l'explique aussi la page sur la confirmation de l'hypoglycémie. Si tu as des hypoglycémies fréquentes ou sévères, ou si tu ne sens plus tes hypoglycémies, le médecin peut fixer des objectifs glycémiques moins stricts que d'habitude [1]. Le seuil de l'alarme d'hypoglycémie se fixe de façon individuelle et peut être ajusté avec le temps [8].

C'est l'alarme prédictive, que tous les capteurs n'ont pas. Un capteur équipé de cette alarme évalue la vitesse à laquelle la glycémie baisse et t'avertit avant que la valeur affichée ne passe sous un certain seuil [1]. Par exemple, l'un des capteurs équipés de cette alarme t'avertit quand il estime que la valeur atteindra 55 mg/dL (3,1 mmol/L) ou moins dans les 20 minutes [9]. Tu as ainsi le temps de prendre des glucides avant que la glycémie n'atteigne cette valeur.

Si tu passes à un capteur avec alarme prédictive, tu peux constater que le temps passé sous 70 et sous 54 mg/dL (3,9 et 3,0 mmol/L) diminue [9]. Ce temps diminue que le seuil de l'alarme d'hypoglycémie soit réglé à 70 ou à 80 mg/dL (3,9 ou 4,4 mmol/L) [9]. Le bénéfice de l'alarme prédictive ne dépend pas de la fréquence à laquelle tu ouvres l'application du capteur, car l'alarme sonne de toute façon toute seule [10]. Un capteur qui donne moins de fausses alarmes d'hypoglycémie t'aide à traiter plus vite une hypoglycémie nocturne, car tu risques moins d'ignorer ses alarmes [11].

C'est la fonction par laquelle la pompe arrête toute seule les débits basaux. Les débits basaux sont l'insuline que la pompe administre en continu, en petites quantités. Dans la variante appelée arrêt au seuil, la pompe arrête les débits basaux quand la valeur du capteur atteint un seuil fixé. Certaines pompes ont un arrêt prédictif et arrêtent les débits basaux plus tôt, quand elles estiment que la valeur du capteur atteindra le seuil fixé dans les 30 minutes. La pompe reprend ensuite l'administration d'insuline quand la valeur du capteur remonte dans une zone considérée comme sûre. Le simple arrêt au seuil réduit d'environ un tiers les hypoglycémies nocturnes, sans augmenter l'HbA1c [12].

Chez les enfants et les adolescents, l'arrêt prédictif réduit nettement le temps passé en hypoglycémie, surtout la nuit [13] [14]. Ce bénéfice s'obtient sans augmentation du temps passé en hyperglycémie ni du nombre d'épisodes d'acidocétose [14]. Un système d'administration automatisée d'insuline (AID) est une pompe reliée à un capteur et pilotée par un algorithme [1]. La pompe AID adapte en continu et dans les deux sens son débit d'insuline, selon les valeurs reçues du capteur et leur tendance [1]. Chez les adultes à risque élevé d'hypoglycémie, la pompe AID réduit d'environ 60 % le temps passé sous 70 mg/dL (3,9 mmol/L) [15]. La figure ci-dessous compare les trois technologies.

Non. Une pompe AID adapte en continu son débit d'insuline dans les deux sens, et certains modèles administrent aussi de petites doses d'insuline de correction [7]. Aucune pompe AID ne peut cependant retirer du corps l'insuline déjà administrée [7]. L'hypoglycémie peut encore survenir après un bolus de repas trop important ou après un effort physique, surtout si tu ne l'as pas annoncé à temps à la pompe [6]. Le retard physiologique des valeurs estimées par le capteur sur la glycémie sanguine peut aussi y contribuer [6]. Après le passage des injections ou d'une pompe sans capteur à une pompe AID, les hypoglycémies sévères deviennent plus rares en pratique courante [16] [17]. Face à une pompe reliée à un capteur avec arrêt prédictif, les pompes AID n'ont en général pas apporté de réduction supplémentaire des hypoglycémies sévères dans les essais randomisés [1]. En pratique courante, cette baisse s'observe parfois aussi après le passage depuis une telle pompe [16].

Environ un adulte sur cinq atteint de diabète de type 1 qui utilise une pompe AID signale au moins une hypoglycémie sévère en un an [18]. Les patients qui ont eu des hypoglycémies sévères citent le plus souvent comme cause une dose d'insuline trop élevée ou une quantité de glucides surestimée [18]. C'est pourquoi il est important d'entrer correctement les glucides dans la pompe, d'activer à temps le mode effort physique et de garder les alarmes activées [1]. Si tu utilises une pompe AID, l'hypoglycémie se traite en général avec 5–10 g de glucides, car la pompe a déjà réduit ou arrêté l'administration d'insuline depuis un moment [1] [14] [19]. Les exceptions sont l'hypoglycémie pendant un effort physique et celle qui suit une dose d'insuline de repas calculée pour beaucoup plus de glucides que ceux consommés [6]. Dans ces situations, tu traites l'hypoglycémie avec la quantité habituelle d'environ 15 g de glucides, comme l'explique la page sur le traitement de l'hypoglycémie [1].

Pour la plupart des adultes atteints de diabète, l'objectif pour le temps passé sous 70 mg/dL (3,9 mmol/L) est de moins de 4 % de la journée (moins d'une heure) [20]. Dans ce temps, l'objectif pour le temps passé sous 54 mg/dL (3,0 mmol/L) est de moins de 1 % de la journée (moins de 15 minutes) [20]. Chez les patients âgés ou à haut risque d'hypoglycémie, l'objectif sous 70 mg/dL (3,9 mmol/L) est de moins de 1 % de la journée (moins de 15 minutes) [20]. Pendant la grossesse, chez les patientes atteintes de diabète de type 1, l'objectif de moins de 4 % de la journée s'applique au temps passé sous 63 mg/dL (3,5 mmol/L) [20].

Les pourcentages du rapport du capteur sont fiables si le capteur a enregistré des valeurs pendant au moins 70 % du temps, sur au moins 14 jours [20]. Ces pourcentages montrent le risque d'hypoglycémie mieux que les hypoglycémies dont tu te souviens, car 25–30 % des patients atteints de diabète de type 1 ne sentent plus leurs hypoglycémies [1]. Un seul épisode d'hypoglycémie de niveau 2 ou 3 suffit pour que l'équipe médicale réévalue le traitement, donc tu le signales sans attendre la prochaine consultation [21].

Pars du rapport standard sur 14 jours, appelé profil glycémique ambulatoire (rapport AGP) [7]. Regarde d'abord le temps passé sous 70 mg/dL (3,9 mmol/L) et sous 54 mg/dL (3,0 mmol/L), car ces valeurs montrent le risque d'hypoglycémie [20]. Le graphique principal superpose les valeurs de glycémie des 14 jours sur un même axe de 24 heures. Pour chaque heure de la journée, le bord inférieur de la bande colorée montre les valeurs les plus basses enregistrées sur les 14 jours.

Cherche les profils répétés, pas les épisodes isolés d'hypoglycémie. Un profil répété correspond à des valeurs sous 70 mg/dL (3,9 mmol/L) à la même heure, sur plusieurs jours. Un tel profil t'aide à repérer la dose d'insuline qui est peut-être trop élevée. Tu en discutes ensuite avec ton équipe médicale, comme l'explique aussi la page sur l'ajustement de l'insuline. Compare les nuits avec les jours, les jours avec effort physique avec ceux sans effort et les jours de week-end avec les jours de travail. Le rapport montre aussi les épisodes d'hypoglycémie que tu n'as pas sentis [22]. L'équipe médicale ajuste le traitement en fonction de ces données [22].

Oui, c'est possible. Ce phénomène s'appelle la fatigue des alarmes et il apparaît quand tu reçois tellement d'alarmes que tu n'y réagis plus correctement [23]. Le risque est de désactiver toutes les alarmes, y compris l'alarme d'hypoglycémie [23]. C'est pourquoi les réglages des alarmes se décident avec ton équipe médicale [7].

Garde seulement les alarmes qui demandent une action immédiate de ta part [6]. Donne la priorité à l'alarme d'hypoglycémie [8]. Tu peux ajouter l'alarme de glycémie élevée, par exemple avec un seuil initial de 250–300 mg/dL (13,9–16,7 mmol/L), ajusté ensuite selon tes besoins [6]. Revois les réglages des alarmes avec ton équipe médicale à chaque consultation. Ne désactive jamais l'alarme d'hypoglycémie pendant la nuit.

Une pompe à insuline qui n'est pas reliée à un capteur peut réduire le nombre d'hypoglycémies sévères par rapport aux injections multiples d'insuline [14] [24]. Le bénéfice le plus grand concerne les patients qui avaient beaucoup d'hypoglycémies sévères quand ils étaient traités par injections [24]. Après un programme d'éducation où ils apprennent à ajuster leurs doses d'insuline, les patients traités par injections ont moins souvent des hypoglycémies sévères [25]. Leur risque devient proche de celui des patients qui utilisent une pompe [25].

Le bénéfice le plus grand apparaît quand la pompe est reliée à un capteur et arrête toute seule les débits basaux ou adapte toute seule son débit d'insuline [1] [12] [15]. Chez les enfants, le passage à une pompe avec arrêt prédictif ou à une pompe AID réduit de plus d'un tiers le temps passé sous 70 mg/dL (3,9 mmol/L) [26]. Les pompes AID sont aujourd'hui la méthode d'administration de l'insuline privilégiée dans le diabète de type 1, chez les enfants dès le diagnostic [7] [14]. Si tu n'as pas accès à une pompe AID, le choix suivant est la pompe avec arrêt prédictif [14]. Si tu utilises une pompe qui n'est pas reliée à un capteur, parle avec ton médecin du passage à une pompe AID.

Tu mesures ta glycémie avec le glucomètre jusqu'à ce que tu aies accès à un nouveau capteur. Tout patient qui utilise un capteur doit aussi avoir toujours sous la main un glucomètre avec des bandelettes non périmées [7]. La glycémie doit être contrôlée avant les repas et les collations, au coucher, avant de conduire et chaque fois que tu as des signes d'hypoglycémie [7]. Tant que tu n'as pas de capteur qui fonctionne, tu ne reçois pas d'alarmes d'hypoglycémie. C'est pourquoi il est bon de mesurer ta glycémie une fois aussi pendant la nuit, les nuits où le risque d'hypoglycémie est plus élevé [8]. C'est le cas des nuits qui suivent un effort physique intense ou une consommation d'alcool.

Si elle ne reçoit plus de valeurs du capteur, la pompe AID ne peut plus adapter son débit d'insuline. La plupart des pompes AID passent alors en mode manuel, avec l'administration des débits basaux programmés, sans adaptation automatique [7]. Il te faut aussi un plan de secours écrit pour le cas où la pompe ne fonctionne plus du tout. Tu dois savoir quelles doses d'insuline tu peux faire avec le stylo à insuline [1]. Après la pose d'un nouveau capteur vient une période de préchauffage, pendant laquelle le capteur n'affiche pas de valeurs et ne donne pas d'alarmes [7]. Pendant ce temps, tu peux mesurer ta glycémie avec le glucomètre, comme l'explique aussi la page sur la période de préchauffage. Garde un capteur de réserve au travail et un autre dans tes bagages quand tu voyages.