Sensory glukozy i pompy insulinowe w zapobieganiu hipoglikemii

Tak. Sensor z alarmami jest jednym z najlepszych sposobów zapobiegania hipoglikemii i obecnie standardem monitorowania glikemii u dorosłych z cukrzycą typu 1 [1]. Największą korzyść z sensora mają pacjenci z większym ryzykiem hipoglikemii [2] [3]. Przykładem są osoby, które nie odczuwają już hipoglikemii lub które w ostatnim roku miały ciężką hipoglikemię [2] [3]. U dorosłych z takim ryzykiem leczonych wstrzyknięciami insuliny sensor zmniejsza o 72% liczbę epizodów hipoglikemii trwających co najmniej 20 minut poniżej 54 mg/dl (3,0 mmol/l) [2]. Ten spadek obliczono w porównaniu z używaniem samego glukometru [2]. U pacjentów, którzy nie odczuwają już hipoglikemii, ciężkie epizody zmniejszają się do mniej niż połowy w czasie używania sensora, w porównaniu z okresami z samym glukometrem [3].

Sensor zmniejsza liczbę hipoglikemii także u dorosłych leczonych wstrzyknięciami insuliny, gorzej wyrównanych metabolicznie, z hemoglobiną glikowaną (HbA1c) wynoszącą co najmniej 7,5% [4] [5]. W tej sytuacji liczba epizodów trwających co najmniej 20 minut z glikemią poniżej 54 mg/dl (3,0 mmol/l) spada o około 30% [4]. Czas poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l) spada o około 40% w dzień i prawie o połowę w nocy, w porównaniu z okresami z samym glukometrem [5].

Próg to wartość, od której włącza się alarm hipoglikemii w sensorze. Wybierasz go razem z zespołem leczącym, zależnie od twojego ryzyka hipoglikemii. Na początek rozsądnym progiem jest 65–70 mg/dl (3,6–3,9 mmol/l) [6]. Zespół leczący uczy cię ustawiania alarmów, gdy zaczynasz używać sensora [7].

Pamiętaj, że wartość pokazywana przez sensor jest opóźniona o 5–15 minut względem glikemii we krwi [1]. Dlatego alarm z progiem ustawionym zbyt nisko może się włączyć, gdy hipoglikemia już trwa, co wyjaśnia też strona o potwierdzaniu hipoglikemii. Jeśli masz częste lub ciężkie hipoglikemie albo już ich nie odczuwasz, lekarz może ustalić mniej rygorystyczne cele glikemii w porównaniu ze zwykłymi [1]. Próg alarmu hipoglikemii ustala się indywidualnie i można go z czasem zmieniać [8].

To alarm predykcyjny, którego nie mają wszystkie sensory. Sensor z takim alarmem ocenia, jak szybko spada glikemia, i ostrzega cię, zanim wyświetlana wartość spadnie poniżej określonego progu [1]. Na przykład jeden z sensorów z takim alarmem ostrzega cię, gdy szacuje, że w ciągu najbliższych 20 minut wartość osiągnie 55 mg/dl (3,1 mmol/l) lub mniej [9]. Masz wtedy czas, by przyjąć węglowodany, zanim glikemia osiągnie tę wartość.

Jeśli przejdziesz na sensor z alarmem predykcyjnym, możesz zauważyć, że skraca się czas poniżej 70 i poniżej 54 mg/dl (3,9 i 3,0 mmol/l) [9]. Ten czas skraca się niezależnie od tego, czy próg alarmu hipoglikemii ustawiono na 70, czy na 80 mg/dl (3,9 lub 4,4 mmol/l) [9]. Korzyść z alarmu predykcyjnego nie zależy od tego, jak często otwierasz aplikację sensora, bo alarm i tak włącza się sam [10]. Sensor, który rzadziej daje fałszywe alarmy hipoglikemii, pomaga szybciej leczyć hipoglikemię nocną, bo mniej prawdopodobne jest zignorowanie jego alarmów [11].

To funkcja, dzięki której pompa sama wstrzymuje przepływy bazowe. Przepływy bazowe to insulina, którą pompa podaje stale, w małych ilościach. W wariancie zwanym wstrzymaniem przy progu pompa wstrzymuje przepływy bazowe, gdy wartość z sensora osiągnie ustalony próg. Niektóre pompy mają wstrzymanie predykcyjne i wstrzymują przepływy bazowe wcześniej, gdy szacują, że wartość z sensora osiągnie ustalony próg w ciągu najbliższych 30 minut. Pompa wznawia potem podawanie insuliny, gdy wartość z sensora wzrośnie do zakresu uznawanego za bezpieczny. Samo wstrzymanie przy progu zmniejsza liczbę hipoglikemii nocnych o około jedną trzecią, bez wzrostu HbA1c [12].

U dzieci i młodzieży wstrzymanie predykcyjne istotnie skraca czas w hipoglikemii, zwłaszcza w nocy [13] [14]. Tę korzyść uzyskuje się bez wydłużenia czasu w hiperglikemii i bez większej liczby epizodów kwasicy ketonowej [14]. System automatycznego podawania insuliny (AID) to pompa połączona z sensorem i sterowana przez algorytm [1]. Pompa AID stale i w obu kierunkach dostosowuje przepływ insuliny, zależnie od wartości otrzymanych z sensora i ich trendu [1]. U dorosłych z dużym ryzykiem hipoglikemii pompa AID skraca czas poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l) o około 60% [15]. Rycina poniżej porównuje te trzy technologie.

Nie. Pompa AID stale dostosowuje przepływ insuliny w obu kierunkach, a niektóre modele podają też małe dawki korekcyjne insuliny [7]. Żadna pompa AID nie może jednak usunąć z organizmu insuliny, która została już podana [7]. Hipoglikemia nadal może wystąpić po zbyt dużym bolusie do posiłku lub po wysiłku fizycznym, zwłaszcza jeśli nie zgłoszono go pompie na czas [6]. Może się do niej przyczyniać także fizjologiczne opóźnienie wartości szacowanych przez sensor względem glikemii we krwi [6]. Po przejściu z wstrzyknięć lub z pompy bez sensora na pompę AID ciężkie hipoglikemie występują w codziennej praktyce rzadziej [16] [17]. W porównaniu z pompą połączoną z sensorem, z predykcyjnym wstrzymywaniem podaży, pompy AID w badaniach z randomizacją na ogół nie zmniejszyły dodatkowo liczby ciężkich hipoglikemii [1]. W codziennej praktyce ten spadek obserwuje się czasem także po przejściu z takiej pompy [16].

Około jedna na pięć dorosłych osób z cukrzycą typu 1, które używają pompy AID, zgłasza co najmniej jedną ciężką hipoglikemię w ciągu roku [18]. Pacjenci, którzy mieli ciężkie hipoglikemie, jako przyczynę najczęściej podają zbyt dużą dawkę insuliny lub przeszacowaną ilość węglowodanów [18]. Dlatego ważne jest prawidłowe wprowadzanie do pompy ilości węglowodanów, włączanie na czas trybu wysiłku fizycznego i pozostawienie włączonych alarmów [1]. Jeśli używasz pompy AID, hipoglikemię leczy się zwykle 5–10 g węglowodanów, ponieważ pompa już od pewnego czasu zmniejszyła lub wstrzymała podawanie insuliny [1] [14] [19]. Wyjątkami są hipoglikemia podczas wysiłku fizycznego i hipoglikemia po dawce insuliny do posiłku obliczonej na znacznie więcej węglowodanów, niż zjedzono [6]. W tych sytuacjach leczysz hipoglikemię zwykłą ilością około 15 g węglowodanów, co wyjaśnia strona o leczeniu hipoglikemii [1].

U większości dorosłych z cukrzycą celem dla czasu poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l) jest mniej niż 4% doby (mniej niż godzina) [20]. Z tego czasu celem dla czasu poniżej 54 mg/dl (3,0 mmol/l) jest mniej niż 1% doby (mniej niż 15 minut) [20]. U pacjentów w podeszłym wieku lub z dużym ryzykiem hipoglikemii celem dla czasu poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l) jest mniej niż 1% doby (mniej niż 15 minut) [20]. W ciąży, u pacjentek z cukrzycą typu 1, cel poniżej 4% doby dotyczy czasu poniżej 63 mg/dl (3,5 mmol/l) [20].

Odsetki w raporcie sensora są wiarygodne, jeśli sensor rejestrował wartości przez co najmniej 70% czasu, przez co najmniej 14 dni [20]. Te odsetki pokazują ryzyko hipoglikemii lepiej niż hipoglikemie, które pamiętasz, ponieważ 25–30% pacjentów z cukrzycą typu 1 nie odczuwa już hipoglikemii [1]. Jeden epizod hipoglikemii 2. lub 3. stopnia wystarczy, by zespół leczący ponownie ocenił leczenie, więc zgłaszasz go bez czekania na kolejną wizytę [21].

Zacznij od standardowego raportu z 14 dni, zwanego ambulatoryjnym profilem glikemii (raport AGP) [7]. Najpierw sprawdź czas poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l) i poniżej 54 mg/dl (3,0 mmol/l), ponieważ te wartości pokazują ryzyko hipoglikemii [20]. Główny wykres nakłada na siebie wartości glikemii z 14 dni na tej samej osi 24 godzin. Dla każdej godziny doby dolna krawędź kolorowego pasma pokazuje najniższe wartości zarejestrowane w ciągu 14 dni.

Szukaj wzorców, a nie pojedynczych epizodów hipoglikemii. Wzorzec oznacza wartości poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l) o tej samej godzinie przez kilka dni. Taki wzorzec pomaga wskazać dawkę insuliny, która może być za duża. Omawiasz ją potem z zespołem leczącym, co wyjaśnia też strona o dostosowywaniu insuliny. Porównaj noce z dniami, dni z wysiłkiem fizycznym z dniami bez wysiłku oraz weekendy z dniami roboczymi. Raport pokazuje też epizody hipoglikemii, których nie odczuwasz [22]. Zespół leczący dostosowuje leczenie na podstawie tych danych [22].

Tak, to możliwe. Zjawisko to nazywa się zmęczeniem alarmami i pojawia się, gdy dostajesz tak wiele alarmów, że już nie reagujesz na nie prawidłowo [23]. Ryzyko polega na wyłączeniu wszystkich alarmów, także alarmu hipoglikemii [23]. Dlatego ustawienia alarmów ustala się razem z zespołem leczącym [7].

Zostaw tylko alarmy, które wymagają od ciebie natychmiastowego działania [6]. Pierwszeństwo daj alarmowi hipoglikemii [8]. Alarm wysokiej glikemii możesz dodać na przykład z progiem początkowym 250–300 mg/dl (13,9–16,7 mmol/l), dostosowanym potem do twoich potrzeb [6]. Ustawienia alarmów przeglądaj z zespołem leczącym podczas każdej wizyty. Nigdy nie wyłączaj alarmu hipoglikemii na noc.

Pompa insulinowa, która nie jest połączona z sensorem, może zmniejszyć liczbę ciężkich hipoglikemii w porównaniu z wielokrotnymi wstrzyknięciami insuliny [14] [24]. Największą korzyść mają pacjenci, którzy przy leczeniu wstrzyknięciami mieli wiele ciężkich hipoglikemii [24]. Po programie edukacyjnym, w którym uczą się dostosowywać dawki insuliny, pacjenci leczeni wstrzyknięciami rzadziej mają ciężkie hipoglikemie [25]. Ich ryzyko zbliża się wtedy do ryzyka pacjentów używających pompy [25].

Największą korzyść daje pompa połączona z sensorem, która sama wstrzymuje przepływy bazowe lub sama dostosowuje przepływ insuliny [1] [12] [15]. U dzieci przejście na pompę z wstrzymaniem predykcyjnym lub na pompę AID skraca czas poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l) o ponad jedną trzecią [26]. Pompy AID są dziś preferowanym sposobem podawania insuliny w cukrzycy typu 1, u dzieci już od rozpoznania [7] [14]. Jeśli nie masz dostępu do pompy AID, kolejnym wyborem jest pompa z wstrzymaniem predykcyjnym [14]. Jeśli używasz pompy, która nie jest połączona z sensorem, porozmawiaj z lekarzem o przejściu na pompę AID.

Mierzysz glikemię glukometrem, dopóki nie będziesz mieć nowego sensora. Każdy pacjent używający sensora musi mieć zawsze pod ręką także glukometr z paskami, których termin ważności nie minął [7]. Glikemię należy sprawdzać przed posiłkami i przekąskami, przed snem, przed prowadzeniem samochodu i zawsze, gdy masz objawy hipoglikemii [7]. Dopóki nie masz działającego sensora, nie dostajesz alarmów hipoglikemii. Dlatego w noce z większym ryzykiem hipoglikemii warto zmierzyć glikemię także raz w nocy [8]. Przykładem są noce po intensywnym wysiłku fizycznym lub po spożyciu alkoholu.

Jeśli pompa AID nie otrzymuje wartości z sensora, nie może już dostosowywać przepływu insuliny. Większość pomp AID przechodzi wtedy w tryb ręczny i podaje zaprogramowane przepływy bazowe, bez automatycznego dostosowywania [7]. Potrzebny jest też pisemny plan awaryjny na wypadek, gdyby pompa całkowicie przestała działać. Musisz wiedzieć, jakie dawki insuliny możesz podać penem [1]. Po założeniu nowego sensora następuje okres nagrzewania, w którym sensor nie pokazuje wartości i nie daje alarmów [7]. W tym czasie możesz mierzyć glikemię glukometrem, co wyjaśnia też strona o okresie nagrzewania sensora. Trzymaj zapasowy sensor w pracy i drugi w bagażu, gdy podróżujesz.