مستشعرات الغلوكوز ومضخات الأنسولين في الوقاية من نقص سكر الدم

نعم. المستشعر المزود بالتنبيهات من أفضل وسائل الوقاية من نقص سكر الدم، وهو اليوم المعيار لمراقبة سكر الدم لدى البالغين المصابين بالسكري من النوع 1 [1]. ويستفيد من المستشعر أكثر من غيرهم المرضى الأعلى خطرًا لنقص سكر الدم [2] [3]. ومن أمثلتهم من لم يعودوا يشعرون بنوبات نقص سكر الدم، أو من أصيبوا خلال السنة الأخيرة بنقص سكر الدم الشديد [2] [3]. ولدى البالغين بهذا المستوى من الخطر المعالَجين بحقن الأنسولين، يقلل المستشعر بنسبة 72% نوبات نقص سكر الدم التي تدوم 20 دقيقة على الأقل دون 54 mg/dL (3,0 mmol/L) [2]. ويُحسب هذا الانخفاض مقارنةً باستخدام جهاز قياس سكر الدم وحده [2]. ولدى المرضى الذين لم يعودوا يشعرون بنوبات نقص سكر الدم، تنخفض النوبات الشديدة إلى أقل من النصف طوال استخدام المستشعر، مقارنةً بفترات استخدام الجهاز وحده [3].

ويقلل المستشعر نوبات نقص سكر الدم أيضًا لدى البالغين المعالَجين بحقن الأنسولين الأقل انضباطًا من الناحية الأيضية، الذين يبلغ لديهم الهيموغلوبين السكري (HbA1c) 7,5% على الأقل [4] [5]. وفي هذه الحالة ينخفض عدد النوبات التي يبقى فيها سكر الدم دون 54 mg/dL (3,0 mmol/L) لمدة 20 دقيقة على الأقل بنحو 30% [4]. وينخفض الوقت دون 70 mg/dL (3,9 mmol/L) بنحو 40% نهارًا وإلى النصف تقريبًا ليلًا، مقارنةً بفترات استخدام الجهاز وحده [5].

العتبة هي القيمة التي يبدأ عندها تنبيه نقص سكر الدم في المستشعر بالرنين. تختارها مع فريقك الطبي بحسب خطر نقص سكر الدم لديك. وللبداية تُعد العتبة 65–70 mg/dL (3,6–3,9 mmol/L) معقولة [6]. ويعلّمك فريقك الطبي ضبط التنبيهات عندما تبدأ استخدام المستشعر [7].

لا تنسَ أن القيمة التي يعرضها المستشعر تتأخر 5–15 دقيقة عن سكر الدم [1]. لذلك قد يرن التنبيه ذو العتبة المنخفضة جدًا عندما يكون نقص سكر الدم قد حدث بالفعل، كما تشرح أيضًا صفحة تأكيد نقص سكر الدم. وإذا كانت لديك نوبات متكررة أو شديدة، أو لم تعد تشعر بها، فقد يحدد الطبيب أهدافًا لسكر الدم أقل صرامة مقارنةً بالأهداف المعتادة [1]. وتُحدَّد عتبة تنبيه نقص سكر الدم لكل شخص على حدة ويمكن تعديلها مع الوقت [8].

إنه التنبيه التنبؤي، وهو غير موجود في كل المستشعرات. يقدّر المستشعر المزود بهذا التنبيه سرعة انخفاض سكر الدم وينبهك قبل أن تنخفض القيمة المعروضة دون عتبة معينة [1]. فمثلًا، ينبهك أحد المستشعرات المزودة بهذا التنبيه عندما يقدّر أن القيمة ستبلغ 55 mg/dL (3,1 mmol/L) أو أقل خلال الدقائق الـ 20 التالية [9]. وبذلك يتوفر لك الوقت لتناول الكربوهيدرات قبل أن يبلغ سكر الدم تلك القيمة.

إذا انتقلت إلى مستشعر مزود بتنبيه تنبؤي، فقد تلاحظ أن الوقت دون 70 ودون 54 mg/dL (3,9 و3,0 mmol/L) ينخفض [9]. وينخفض هذا الوقت سواء ضُبطت عتبة تنبيه نقص سكر الدم على 70 أو على 80 mg/dL (3,9 أو 4,4 mmol/L) [9]. ولا تعتمد فائدة التنبيه التنبؤي على عدد مرات فتحك لتطبيق المستشعر، لأن التنبيه يرن من تلقاء نفسه في كل الأحوال [10]. والمستشعر الذي يعطي تنبيهات كاذبة أقل يساعدك على علاج نقص سكر الدم الليلي أسرع، لأن احتمال تجاهلك لتنبيهاته يقل [11].

هي الوظيفة التي توقف بها المضخة المعدلات القاعدية من تلقاء نفسها. والمعدلات القاعدية هي الأنسولين الذي تعطيه المضخة باستمرار وبكميات صغيرة. وفي النوع المسمى الإيقاف عند العتبة، توقف المضخة المعدلات القاعدية عندما تبلغ قيمة المستشعر عتبة محددة. وفي بعض المضخات إيقاف تنبؤي يوقف المعدلات القاعدية أبكر، عندما تقدّر المضخة أن قيمة المستشعر ستبلغ العتبة المحددة خلال الدقائق الـ 30 التالية. ثم تستأنف المضخة توصيل الأنسولين عندما ترتفع قيمة المستشعر إلى نطاق يُعد آمنًا. ويقلل الإيقاف عند العتبة وحده نوبات نقص سكر الدم الليلية بنحو الثلث، من دون رفع HbA1c [12].

ولدى الأطفال والمراهقين يقلل الإيقاف التنبؤي الوقت في نقص سكر الدم تقليلًا ملحوظًا، ولا سيما في الليل [13] [14]. وتتحقق هذه الفائدة من دون زيادة الوقت في ارتفاع سكر الدم أو عدد نوبات الحماض الكيتوني [14]. ونظام توصيل الأنسولين الآلي (AID) هو مضخة متصلة بمستشعر ويديرها خوارزم [1]. وتكيّف مضخة AID تدفق الأنسولين باستمرار وفي الاتجاهين، بحسب القيم التي تتلقاها من المستشعر واتجاهها [1]. ولدى البالغين المعرضين لخطر مرتفع من نقص سكر الدم، تقلل مضخة AID الوقت دون 70 mg/dL (3,9 mmol/L) بنحو 60% [15]. ويقارن الشكل أدناه بين التقنيات الثلاث.

لا. تكيّف مضخة AID تدفق الأنسولين باستمرار وفي الاتجاهين، وتعطي بعض الطرز أيضًا جرعات تصحيح صغيرة من الأنسولين [7]. غير أنه لا توجد مضخة AID تستطيع إزالة الأنسولين الذي أُعطي بالفعل من الجسم [7]. ويمكن أن يحدث نقص سكر الدم بعد جرعة وجبة كبيرة جدًا أو بعد مجهود بدني، ولا سيما إذا لم تُبلغ المضخة به في الوقت المناسب [6]. وقد يسهم في ذلك أيضًا التأخر الفسيولوجي للقيم التي يقدّرها المستشعر عن سكر الدم [6]. وبعد الانتقال من الحقن أو من مضخة بلا مستشعر إلى مضخة AID، تصبح نوبات نقص سكر الدم الشديد أقل تكرارًا في الممارسة المعتادة [16] [17]. ومقارنةً بمضخة متصلة بمستشعر وذات إيقاف تنبؤي، لم تحقق مضخات AID عمومًا في التجارب العشوائية خفضًا إضافيًا لنوبات نقص سكر الدم الشديد [1]. وفي الممارسة المعتادة يُلاحظ هذا الانخفاض أحيانًا أيضًا بعد الانتقال من مضخة من هذا النوع [16].

ويُبلغ نحو واحد من كل خمسة بالغين مصابين بالسكري من النوع 1 يستخدمون مضخة AID عن نوبة واحدة على الأقل من نقص سكر الدم الشديد خلال سنة [18]. ويذكر المرضى الذين أصيبوا بنوبات شديدة أن السبب الأكثر شيوعًا هو جرعة أنسولين كبيرة جدًا أو كمية كربوهيدرات مقدَّرة بأكثر من حقيقتها [18]. لذلك من المهم أن تُدخل كمية الكربوهيدرات في المضخة بشكل صحيح، وأن تشغّل وضع النشاط البدني في الوقت المناسب، وأن تُبقي التنبيهات مفعّلة [1]. وإذا كنت تستخدم مضخة AID، يُعالج نقص سكر الدم عادةً بـ 5–10 g من الكربوهيدرات، لأن المضخة تكون قد خفضت توصيل الأنسولين أو أوقفته منذ بعض الوقت [1] [14] [19]. والاستثناءات هي نقص سكر الدم أثناء المجهود البدني، والنوبة التي تلي جرعة أنسولين للوجبة حُسبت لكربوهيدرات أكثر بكثير مما أُكل [6]. وفي هذه الحالات تعالج نقص سكر الدم بالكمية المعتادة، أي نحو 15 g من الكربوهيدرات، كما تشرح صفحة علاج نقص سكر الدم [1].

لدى معظم البالغين المصابين بالسكري، يكون الهدف للوقت دون 70 mg/dL (3,9 mmol/L) أقل من 4% من اليوم (أقل من ساعة) [20]. ومن هذا الوقت، يكون الهدف للوقت دون 54 mg/dL (3,0 mmol/L) أقل من 1% من اليوم (أقل من 15 دقيقة) [20]. ولدى المرضى المسنين أو المعرضين لخطر مرتفع من نقص سكر الدم، يكون الهدف للوقت دون 70 mg/dL (3,9 mmol/L) أقل من 1% من اليوم (أقل من 15 دقيقة) [20]. وفي الحمل، لدى المريضات المصابات بالسكري من النوع 1، ينطبق هدف أقل من 4% من اليوم على الوقت دون 63 mg/dL (3,5 mmol/L) [20].

تكون النسب في تقرير المستشعر موثوقة إذا سجّل المستشعر قيمًا خلال 70% من الوقت على الأقل، على مدى 14 يومًا على الأقل [20]. وتُظهر هذه النسب خطر نقص سكر الدم أفضل من النوبات التي تتذكرها، لأن 25–30% من مرضى السكري من النوع 1 لم يعودوا يشعرون بنوبات نقص سكر الدم [1]. ونوبة واحدة من نقص سكر الدم من المستوى 2 أو 3 تكفي لكي يعيد الفريق الطبي تقييم العلاج، لذلك تُبلغ عنها من دون انتظار الموعد التالي [21].

ابدأ بالتقرير القياسي لمدة 14 يومًا، المسمى ملف الغلوكوز المتنقل (تقرير AGP) [7]. انظر أولًا إلى الوقت دون 70 mg/dL (3,9 mmol/L) ودون 54 mg/dL (3,0 mmol/L)، لأن هذه القيم تُظهر خطر نقص سكر الدم [20]. ويضع الرسم البياني الرئيسي قيم سكر الدم للأيام الـ 14 فوق بعضها على محور واحد من 24 ساعة. ولكل ساعة من اليوم، تُظهر الحافة السفلى للشريط الملوّن أدنى القيم المسجلة خلال الأيام الـ 14.

ابحث عن الأنماط، لا عن نوبات نقص سكر الدم المنفردة. والنمط يعني قيمًا دون 70 mg/dL (3,9 mmol/L) في الساعة نفسها خلال عدة أيام. ويساعدك هذا النمط على تحديد جرعة الأنسولين التي قد تكون كبيرة جدًا. ثم تناقشها مع فريقك الطبي، كما تشرح أيضًا صفحة تعديل الأنسولين. قارن الليالي بالأيام، وأيام النشاط البدني بالأيام الخالية منه، وعطلات نهاية الأسبوع بأيام العمل. ويُظهر التقرير أيضًا نوبات نقص سكر الدم التي لم تشعر بها [22]. ويعدّل الفريق الطبي العلاج بناءً على هذه البيانات [22].

نعم، هذا ممكن. وتُسمى هذه الظاهرة إرهاق التنبيهات، وتحدث عندما تتلقى عددًا كبيرًا جدًا من التنبيهات فلا تعود تستجيب لها بشكل صحيح [23]. والخطر أن تُطفئ كل التنبيهات، بما فيها تنبيه نقص سكر الدم [23]. لذلك تُحدَّد إعدادات التنبيهات بالاتفاق مع فريقك الطبي [7].

أبقِ فقط على التنبيهات التي تتطلب منك تصرفًا فوريًا [6]. وأعطِ الأولوية لتنبيه نقص سكر الدم [8]. ويمكنك إضافة تنبيه ارتفاع سكر الدم، مثلًا بعتبة أولية قدرها 250–300 mg/dL (13,9–16,7 mmol/L)، ثم تعديلها بحسب احتياجاتك [6]. راجع إعدادات التنبيهات مع فريقك الطبي في كل موعد. ولا تُطفئ تنبيه نقص سكر الدم ليلًا أبدًا.

يمكن لمضخة الأنسولين غير المتصلة بمستشعر أن تقلل عدد نوبات نقص سكر الدم الشديد مقارنةً بالحقن المتعددة من الأنسولين [14] [24]. وتكون الفائدة الكبرى لدى المرضى الذين أصيبوا بنوبات شديدة كثيرة أثناء العلاج بالحقن [24]. وبعد برنامج تثقيفي يتعلمون فيه تعديل جرعات الأنسولين، يصاب المرضى المعالَجون بالحقن بنوبات نقص سكر الدم الشديد بتكرار أقل [25]. ويقترب خطرهم عندئذٍ من خطر المرضى الذين يستخدمون مضخة [25].

وتظهر الفائدة الكبرى عندما تكون المضخة متصلة بمستشعر وتوقف المعدلات القاعدية أو تكيّف تدفق الأنسولين من تلقاء نفسها [1] [12] [15]. ولدى الأطفال، يقلل الانتقال إلى مضخة ذات إيقاف تنبؤي أو إلى مضخة AID الوقت دون 70 mg/dL (3,9 mmol/L) بأكثر من الثلث [26]. ومضخات AID هي اليوم الطريقة المفضلة لتوصيل الأنسولين في السكري من النوع 1، ولدى الأطفال حتى منذ التشخيص [7] [14]. وإذا لم تتمكن من الحصول على مضخة AID، فالخيار التالي هو المضخة ذات الإيقاف التنبؤي [14]. وإذا كنت تستخدم مضخة غير متصلة بمستشعر، فتحدث مع طبيبك عن الانتقال إلى مضخة AID.

تقيس سكر الدم بجهاز قياس سكر الدم حتى تحصل على مستشعر جديد. ويجب على كل مريض يستخدم مستشعرًا أن يُبقي في متناوله دائمًا أيضًا جهاز قياس سكر الدم مع شرائط غير منتهية الصلاحية [7]. ويجب فحص سكر الدم قبل الوجبات والوجبات الخفيفة، وعند النوم، وقبل القيادة، وكلما ظهرت لديك علامات نقص سكر الدم [7]. وما دام ليس لديك مستشعر يعمل، فلن تتلقى تنبيهات نقص سكر الدم. لذلك يُستحسن أن تقيس سكر الدم مرة واحدة أيضًا خلال الليل في الليالي الأعلى خطرًا لنقص سكر الدم [8]. ومن أمثلتها الليالي التي تلي مجهودًا بدنيًا شديدًا أو شرب الكحول.

إذا لم تتلقَّ مضخة AID قيمًا من المستشعر، فلن تعود قادرة على تكييف تدفق الأنسولين. وتنتقل معظم مضخات AID عندئذٍ إلى الوضع اليدوي، فتعطي المعدلات القاعدية المبرمجة من دون تكييف تلقائي [7]. وتحتاج أيضًا إلى خطة احتياطية مكتوبة للحالة التي تتوقف فيها المضخة عن العمل تمامًا. ويجب أن تعرف جرعات الأنسولين التي يمكنك أخذها بقلم الأنسولين [1]. وبعد إدخال مستشعر جديد تأتي فترة الإحماء، التي لا يعرض فيها المستشعر قيمًا ولا يعطي تنبيهات [7]. وفي هذه الفترة يمكنك قياس سكر الدم بجهاز القياس، كما تشرح أيضًا صفحة فترة الإحماء. واحتفظ بمستشعر احتياطي في العمل وبآخر في أمتعتك عندما تسافر.