Ajustar as doses de insulina para prevenir a hipoglicemia

Depende do momento do episódio de hipoglicemia. Uma dose de insulina basal demasiado alta aumenta o risco de hipoglicemia durante a noite, de manhã em jejum e por vezes entre as refeições. Uma dose da refeição demasiado alta provoca hipoglicemias duas ou três horas depois de comeres [1].

As correções repetidas são a terceira causa, a mais fácil de passar despercebida. As doses de correção somam-se umas às outras, e o seu efeito acumulado surge por vezes mais tarde [2]. O momento em que surge a hipoglicemia é a melhor pista sobre a dose que tem de ser mudada.

Por um padrão sugestivo. A glicemia baixa durante a noite ou três horas depois de uma refeição, sem causa evidente. Sentes necessidade de comer para não entrares em hipoglicemia, e se saltas uma refeição, a glicemia baixa sozinha, sem parar.

A verificação faz-se com o médico, através de um período de jejum vigiado ou da leitura atenta dos relatórios do sensor [3]. Uma dose correta de insulina basal mantém a glicemia quase plana quando não comes nem fazes esforço físico, incluindo durante o sono [1]. Se a linha diminui de forma constante, a dose de insulina basal pode ser demasiado alta.

É a quantidade de insulina que resta de uma administração anterior e que ainda está a fazer efeito. Um análogo rápido de insulina atua em geral entre três e cinco horas, com um pico de ação nas duas primeiras horas [4]. As bombas e muitas aplicações podem mostrar esta quantidade, se estiverem bem configuradas [5].

É um número muito útil quando pensas numa correção. Se a insulina ativa for alta, lembra-te de que uma nova correção se soma a ela. Ignorá-la pode explicar muitas hipoglicemias que parecem não ter causa [5].

Os seus efeitos sobrepõem-se, como mostra a figura abaixo. Cada correção atua durante várias horas. O efeito sobre a glicemia por vezes demora a ver-se, e surge a tentação de administrar mais uma pequena dose de insulina. No fim, pode acumular-se no corpo 2 a 3 vezes mais insulina do que a necessidade real desse momento.

O resultado surge habitualmente algumas horas depois, sob a forma de uma diminuição da glicemia rápida e difícil de travar [2]. A regra prática de segurança é esperar pelo efeito quase completo de uma correção antes de fazer a seguinte. Os sistemas automatizados fazem este cálculo sozinhos, o que explica parte da sua proteção contra a hipoglicemia [6].

Sim. Este rácio indica-te quantos gramas de hidratos de carbono (HC) cobre uma unidade de insulina. Se o valor que usas dá insulina a mais para a refeição, a glicemia baixa duas ou três horas depois de comeres [1].

O padrão reconhece-se facilmente, porque surge na mesma refeição, de forma repetida. O rácio pode ser diferente de manhã e à noite, e muda com o tempo, sobretudo nas crianças e nos adolescentes [7]. A sua alteração faz-se com o médico, com base em vários dias de observação [8].

Sim. O fator de sensibilidade indica quanto baixa a glicemia uma unidade de insulina. Se o valor que usas for mais baixo do que o real, cada correção terá insulina a mais [9].

O efeito vê-se depois das correções, não depois das refeições. A sensibilidade à insulina muda com o peso, com a atividade física e com a idade [7] [8]. Por isso este número volta a ser verificado periodicamente, tal como o rácio insulina-hidratos de carbono usado nas refeições.

Sim, mais do que a maioria dos doentes espera. A absorção é mais rápida a partir do abdómen, mais lenta a partir do braço e a mais lenta a partir da coxa e da nádega. Uma injeção que chega por engano ao músculo é absorvida muito mais depressa e aumenta o risco de hipoglicemia [10].

O segundo problema são as zonas espessadas por gordura, que aparecem onde injetas sempre no mesmo sítio. A absorção a partir dos nódulos de lipo-hipertrofia é imprevisível, por vezes muito lenta, outras vezes brusca [11]. Estes nódulos surgem em quase dois terços dos doentes que usam insulina todos os dias [12]. As hipoglicemias sem explicação são muito mais frequentes em quem tem nódulos de lipo-hipertrofia [13].

Proteges-te com algumas medidas simples:

• A rotação correta dos locais de injeção, que é o fator de proteção mais forte [12].
• Uma agulha nova em cada injeção, porque reutilizar a mesma agulha também aumenta o risco [12].
• As agulhas curtas, de 4 mm, que reduzem a probabilidade de uma injeção no músculo [11].
• A verificação dos locais de injeção nas consultas, pelo menos uma vez por ano [11].

Reúnes a informação e falas sobre ela com o médico. Um padrão significa pelo menos 2 a 3 dias semelhantes, à mesma hora, sem causa passageira evidente. Anota a hora, o valor, a refeição anterior e o esforço físico desse dia [14].

Os padrões têm quase sempre uma solução simples, neste caso provavelmente uma pequena redução da dose que atua nesse intervalo [15]. A mudança faz-se num único passo e acompanha-se durante alguns dias. Alterar várias doses ao mesmo tempo torna impossível perceber o resultado.

O médico que te acompanha, em conjunto contigo. É ele quem define as doses, o esquema de tratamento e as regras de ajuste que podes aplicar por tua conta entre as consultas [11]. Convém que estas regras estejam escritas, sejam personalizadas e estejam ligadas a situações claras.

Há uma exceção universal, o momento em que estás em hipoglicemia. Nesse caso tomas logo HC de absorção rápida [14]. O ajuste permanente de uma dose continua a ser uma decisão médica, porque uma mudança feita por tua conta pode resolver uma hora e estragar o resto do dia.

Esta decisão toma-se em conjunto com o médico. A ordem de grandeza usada muitas vezes na prática é uma redução pequena, de cerca de 10 a 20% da dose em causa. Muda-se uma única dose de insulina, em geral a que corresponde ao momento do episódio. Depois de qualquer ajuste, acompanha o efeito durante alguns dias e depois discute o resultado com o teu médico, para que o passo seguinte seja o mais certo possível.

Num episódio ligeiro e isolado, o que conta primeiro é a sua causa [11]. Se for clara, como um esforço físico invulgar, normalmente não é preciso mudar a dose. Um padrão repetido exige, pelo contrário, uma avaliação cuidadosa. Um único episódio de nível 2 ou 3 basta para reavaliar o plano de tratamento [14].