Los factores de riesgo de hipoglucemia

Se dividen en mayores y secundarios. Los factores de riesgo mayores de hipoglucemia son los siguientes:

• Un episodio de nivel 2 o 3 en los últimos 3–6 meses.
• El tratamiento intensivo con insulina.
• La pérdida de las señales de aviso.
• La enfermedad renal crónica en estadio 5 (insuficiencia renal).
• Los trastornos de memoria o la demencia.
• Los antecedentes de cirugía metabólica.
• La falta de acceso constante a la comida.
• Los ingresos bajos.
• La vivienda inestable.
• La falta de seguro médico.
• El ayuno por motivos religiosos o culturales.

Los factores de riesgo secundarios de hipoglucemia son los siguientes:

• Varios episodios recientes de nivel 1.
• El tratamiento con insulina basal.
• La edad de 75 años o más.
• El sexo femenino.
• Las grandes variaciones de la glucemia de un día a otro o a lo largo del mismo día.
• Un gran número de medicamentos (de cualquier tipo).
• Las enfermedades cardiovasculares.
• La enfermedad renal crónica en estadios 1–4.
• La neuropatía diabética.
• La retinopatía diabética.
• La depresión mayor.
• Las enfermedades mentales graves.
• El vaciamiento lento del estómago (gastroparesia).
• El tratamiento con betabloqueantes.
• La dificultad para entender la información médica.
• Los trastornos por consumo de alcohol o de otras sustancias.

Un solo factor mayor basta para que se te considere de riesgo alto de hipoglucemia. La misma clasificación se aplica cuando se suman varios factores secundarios, y la decisión corresponde al médico [1]. El tratamiento intensivo con insulina consiste en inyecciones múltiples diarias, bomba de insulina o sistema de administración automatizada de insulina [1]. En la diabetes tipo 1, este es el tratamiento recomendado para la mayoría de los adultos [2]. Por lo tanto, prácticamente todo adulto con diabetes tipo 1 tiene al menos un factor mayor y un riesgo alto de hipoglucemia.

Sí, y es el factor de riesgo más potente de todos. Los episodios anteriores, sobre todo los de nivel 2 o 3, son los que mejor predicen la aparición de otro [1]. El motivo es doble. La causa inicial de la hipoglucemia persiste a menudo, y cada episodio baja aún más el umbral de alarma del organismo [3].

La consecuencia práctica es que un episodio de hipoglucemia no se pasa por alto. No es mala suerte, sino información. Analizarlo con el médico, y después ajustar las dosis, rompe la cadena en la que una hipoglucemia lleva a otra [1]. Sin ajustar la pauta de tratamiento, el patrón puede repetirse.

Sí, en los dos extremos. Los niños pequeños, sobre todo los menores de seis años, no reconocen ni saben describir una hipoglucemia. Por eso dependen por completo de los adultos y de un sensor de glucosa [4]. La edad de 75 años o más figura entre los factores de riesgo secundarios. Aun así, en la diabetes tipo 1 los pacientes jóvenes también tienen un riesgo muy alto [1].

En la edad avanzada se suman varios motivos, como las comidas irregulares, la función renal en descenso, el gran número de medicamentos y los trastornos de memoria. La relación va en los dos sentidos, porque las hipoglucemias repetidas afectan a su vez a la memoria. Por eso los objetivos glucémicos se relajan con la edad [5].

Sí. La enfermedad renal crónica en estadio 5 figura entre los factores mayores. La enfermedad renal crónica con un filtrado inferior a 60 mL/min/1,73 m² o con albuminuria (estadios 1–4) aparece entre los secundarios [1]. El riñón elimina la insulina de la sangre. Por eso, cuando su función disminuye, la insulina permanece activa en el cuerpo más tiempo. Dicho de otro modo, la misma dosis tiene un efecto más largo y más intenso [6].

El riñón también contribuye a fabricar glucosa cuando ayunas, por ejemplo durante la noche [7]. Cuando la función renal disminuye, también disminuye esta contribución, y la glucemia se mantiene con más dificultad [6]. Por eso las dosis de insulina deben revisarse a medida que disminuye la función renal.

Sí. Una glucemia que aumenta y disminuye con gran amplitud alcanzará con más frecuencia el umbral inferior, aunque la media sea muy buena [8]. Así, dos pacientes con la misma hemoglobina glicada (HbA1c) pueden tener un riesgo de hipoglucemia totalmente distinto, como muestra la figura siguiente [9]. La gran variabilidad glucémica figura entre los factores de riesgo secundarios [1].

El sensor de glucosa la mide mediante el coeficiente de variación, y el objetivo es un valor inferior al 36% [10]. Reducir las oscilaciones glucémicas disminuye el número de hipoglucemias sin aumentar la glucemia media [11]. Por eso los informes del sensor de glucosa se leen junto con la HbA1c, a veces incluso antes que ella, pero nunca en su lugar.

No, y este es un cambio importante respecto al pasado [12]. En los ensayos clínicos clásicos, un control glucémico intensificado sí aumentó el número de hipoglucemias. En la práctica actual, en cambio, se describe una relación en forma de J. Es decir, tanto los valores bajos como los altos de HbA1c se asocian con hipoglucemias [1].

Lo que importa es el camino hasta ese valor. Una HbA1c baja conseguida con grandes oscilaciones y correcciones repetidas traerá inevitablemente también muchas hipoglucemias. El mismo valor conseguido con una glucemia estable y poco tiempo por debajo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) no las trae. Recuerda que el porcentaje de tiempo por debajo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) muestra el riesgo global de hipoglucemia mejor que la HbA1c [10].

Algunos sí. Los betabloqueantes, que se usan para el corazón y para la tensión arterial, debilitan la parte adrenérgica de la alarma. Así disminuyen los temblores y las palpitaciones, porque el medicamento bloquea los receptores betaadrenérgicos. La sudoración no se ve afectada, porque la controla la acetilcolina, por otra vía nerviosa. La señal de alarma se vuelve más pobre, pero no desaparece [13].

Tomar muchos medicamentos a la vez es en sí mismo un factor de riesgo, incluido por separado en la lista de factores secundarios [1]. El alcohol también aumenta el riesgo de hipoglucemia [14]. Dile a tu médico todo lo que tomas, incluidos los suplementos y los medicamentos sin receta. Las interacciones no las puedes detectar tú solo con un simple vistazo a la lista.

Sí. La depresión mayor y las enfermedades mentales graves figuran entre los factores de riesgo secundarios, y los trastornos de memoria y la demencia entre los mayores [1]. La depresión y las enfermedades mentales graves se asocian con un riesgo mayor por las comidas irregulares, las dosis olvidadas o administradas dos veces y una motivación baja.

Los trastornos de memoria tienen una relación en los dos sentidos. Aumentan el riesgo de errores al administrar la insulina, y las hipoglucemias graves repetidas se asocian a su vez con un mayor deterioro de la función mental [15]. Por eso se recomienda evaluar periódicamente la memoria en los pacientes mayores con diabetes [1].

Sí. El sexo femenino figura entre los factores de riesgo secundarios, según varios estudios observacionales. El mecanismo no se conoce y hace falta más investigación en esta dirección [1].

Sin embargo, la asociación es más débil que la de los factores mayores y no cambia las recomendaciones prácticas. No existe un tratamiento distinto para mujeres y hombres por este motivo. Es útil saberlo como contexto, no como motivo de preocupación adicional.

Partiendo de tres preguntas. ¿Has tenido un episodio grave o por debajo de 54 mg/dL (3,0 mmol/L) en los últimos meses? ¿Te das cuenta siempre de cuándo empieza una hipoglucemia? ¿Tienes alguna de las enfermedades o situaciones de la lista de factores mayores?

Añade los informes del sensor de glucosa de las dos últimas semanas, con el tiempo por debajo del umbral de hipoglucemia [10] [16]. La conversación se tiene en cada revisión, no solo cuando aparece un problema [1]. Su resultado no es una etiqueta, sino una elección más acertada de los objetivos y de la tecnología adecuada para ti.