Os fatores de risco de hipoglicemia

Dividem-se em major e secundários. Os fatores de risco major de hipoglicemia são os seguintes:

• Um episódio de nível 2 ou 3 nos últimos 3–6 meses.
• O tratamento intensivo com insulina.
• A perda dos sinais de alerta.
• A doença renal crónica em estádio 5 (insuficiência renal).
• As perturbações de memória ou a demência.
• Os antecedentes de cirurgia metabólica.
• A falta de acesso regular a alimentos.
• Os rendimentos baixos.
• A habitação precária.
• A falta de seguro de saúde.
• O jejum por motivos religiosos ou culturais.

Os fatores de risco secundários de hipoglicemia são os seguintes:

• Vários episódios recentes de nível 1.
• O tratamento com insulina basal.
• A idade de 75 anos ou mais.
• O sexo feminino.
• As grandes variações da glicemia de um dia para o outro ou ao longo do mesmo dia.
• Um grande número de medicamentos (de qualquer tipo).
• As doenças cardiovasculares.
• A doença renal crónica em estádios 1–4.
• A neuropatia diabética.
• A retinopatia diabética.
• A depressão major.
• As doenças psiquiátricas graves.
• O esvaziamento lento do estômago (gastroparesia).
• O tratamento com betabloqueantes.
• A dificuldade em compreender a informação médica.
• As perturbações ligadas ao consumo de álcool ou de outras substâncias.

Um único fator major basta para seres considerado de risco elevado de hipoglicemia. A mesma classificação aplica-se quando se somam vários fatores secundários, e a decisão cabe ao médico [1]. O tratamento intensivo com insulina corresponde a injeções múltiplas diárias, bomba de insulina ou sistema de administração automática de insulina [1]. Na diabetes tipo 1, este é o tratamento recomendado para a maioria dos adultos [2]. Por isso, praticamente todos os adultos com diabetes tipo 1 têm pelo menos um fator major e um risco elevado de hipoglicemia.

Sim, e este é o fator de risco mais forte de todos. Os episódios anteriores, sobretudo os de nível 2 ou 3, são os que melhor preveem o aparecimento de outro [1]. O motivo é duplo. A causa inicial da hipoglicemia persiste muitas vezes, e cada episódio baixa ainda mais o limiar de alarme do organismo [3].

A consequência prática é que um episódio de hipoglicemia não deve ser ignorado. Não é azar, mas sim informação. A sua análise com o médico, seguida de um ajuste das doses, quebra a cadeia em que uma hipoglicemia leva a outra [1]. Sem ajustar o esquema de tratamento, o padrão pode repetir-se.

Sim, nos dois extremos. As crianças pequenas, sobretudo abaixo dos seis anos, não reconhecem nem conseguem descrever uma hipoglicemia, por isso dependem totalmente dos adultos e de um sensor de glicose [4]. A idade de 75 anos ou mais consta dos fatores de risco secundários. Ainda assim, na diabetes tipo 1 também os doentes jovens têm um risco muito elevado [1].

Na terceira idade juntam-se vários motivos, como as refeições irregulares, a função renal em declínio, o grande número de medicamentos e as perturbações de memória. A ligação funciona nos dois sentidos, porque as hipoglicemias repetidas afetam, por sua vez, a memória. Por isso os objetivos glicémicos são relaxados com a idade [5].

Sim. A doença renal crónica em estádio 5 consta dos fatores major. A doença renal crónica com taxa de filtração inferior a 60 mL/min/1,73 m² ou com albuminúria (estádios 1–4) aparece entre os secundários [1]. O rim limpa o sangue da insulina. Por isso, quando a sua função diminui, a insulina mantém-se ativa no corpo durante mais tempo. Por outras palavras, a mesma dose tem um efeito mais longo e mais forte [6].

O rim contribui também para produzir glicose quando estás em jejum, por exemplo durante a noite [7]. Quando a função renal diminui, diminui também esta contribuição, e a glicemia mantém-se com mais dificuldade [6]. Por isso as doses de insulina devem ser reavaliadas à medida que a função renal diminui.

Sim. Uma glicemia que aumenta e diminui com grande amplitude atinge mais vezes o limiar inferior, mesmo que a média seja muito boa [8]. Assim, dois doentes com a mesma hemoglobina glicada (HbA1c) podem ter um risco de hipoglicemia completamente diferente, como mostra a figura abaixo [9]. A grande variabilidade glicémica consta dos fatores de risco secundários [1].

O sensor de glicose mede-a através do coeficiente de variação, e o objetivo é um valor inferior a 36% [10]. Reduzir as oscilações glicémicas diminui o número de hipoglicemias sem aumentar a glicemia média [11]. Por isso os relatórios do sensor de glicose leem-se em conjunto com a HbA1c, às vezes até antes dela, mas nunca em vez dela.

Não, e esta é uma mudança importante em relação ao passado [12]. Nos ensaios clínicos clássicos, um controlo glicémico intensificado aumentou de facto o número de hipoglicemias. Na prática atual, porém, descreve-se uma relação em forma de J, ou seja, tanto os valores baixos como os altos de HbA1c se associam a hipoglicemias [1].

O que conta é o caminho até esse valor. Uma HbA1c baixa obtida com grandes oscilações e correções repetidas trará inevitavelmente também muitas hipoglicemias. O mesmo valor obtido com uma glicemia estável e pouco tempo abaixo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) não as traz. Lembra-te de que a percentagem de tempo abaixo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) mostra o risco global de hipoglicemia melhor do que a HbA1c [10].

Alguns sim. Os betabloqueantes, usados para o coração e para a tensão arterial, enfraquecem a parte adrenérgica do alarme. Assim diminuem os tremores e as palpitações, porque o medicamento bloqueia os recetores beta-adrenérgicos. A transpiração não é afetada, porque é comandada pela acetilcolina, por outra via nervosa. O sinal de alarme torna-se mais pobre, mas não desaparece [13].

Tomar muitos medicamentos ao mesmo tempo é, por si só, um fator de risco, incluído à parte na lista de fatores secundários [1]. O álcool também aumenta o risco de hipoglicemia [14]. Diz ao teu médico tudo o que tomas, incluindo os suplementos e os medicamentos sem receita. As interações não as consegues detetar sozinho só de olhar para a lista.

Sim. A depressão major e as doenças psiquiátricas graves constam dos fatores de risco secundários, e as perturbações de memória e a demência dos fatores major [1]. A depressão e as doenças psiquiátricas graves associam-se a um risco maior através de refeições irregulares, doses esquecidas ou administradas duas vezes e de uma motivação baixa.

As perturbações de memória têm uma ligação nos dois sentidos. Aumentam o risco de erros na administração da insulina, e as hipoglicemias graves repetidas associam-se, por sua vez, a um declínio maior da função mental [15]. Por isso recomenda-se a avaliação periódica da memória nos doentes idosos com diabetes [1].

Sim. O sexo feminino consta dos fatores de risco secundários, com base em vários estudos observacionais. O mecanismo não é conhecido e é preciso mais investigação nesta direção [1].

A associação é, porém, mais fraca do que a dos fatores major e não muda as recomendações práticas. Não existe um tratamento diferente para mulheres e para homens por este motivo. É útil saber como contexto, não como motivo de preocupação adicional.

Partindo de três perguntas. Tiveste um episódio grave ou abaixo de 54 mg/dL (3,0 mmol/L) nos últimos meses? Apercebes-te sempre de quando começa uma hipoglicemia? Tens alguma das doenças ou situações da lista dos fatores major?

Junta os relatórios do sensor de glicose das últimas duas semanas, com o tempo passado abaixo do limiar de hipoglicemia [10] [16]. A conversa acontece em cada consulta, não apenas quando surge um problema [1]. O seu resultado não é um rótulo, mas uma escolha mais sensata dos objetivos e da tecnologia adequada para ti.