低血糖のリスク因子

リスク因子は、主要なものと副次的なものに分けられます。低血糖の主要なリスク因子は、次のとおりです。

• 最近3～6か月のレベル2または3のエピソード。
• 強化インスリン療法。
• 警告のサインがなくなっていること。
• 慢性腎臓病のステージ5（腎不全）。
• 記憶の障害や認知症。
• 代謝手術を受けたことがあること。
• 食べ物をいつも手に入れられるとは限らないこと。
• 収入が少ないこと。
• 住まいが不安定なこと。
• 医療保険がないこと。
• 宗教や文化の理由による断食。

低血糖の副次的なリスク因子は、次のとおりです。

• 最近のレベル1のエピソードが何回もあること。
• 基礎インスリンによる治療。
• 75歳以上であること。
• 女性であること。
• 日によって、または同じ日のなかで、血糖値が大きく変動すること。
• 薬の数が多いこと（種類を問わない）。
• 心血管疾患。
• 慢性腎臓病のステージ1～4。
• 糖尿病神経障害。
• 糖尿病網膜症。
• 大うつ病。
• 重い精神疾患。
• 胃の内容物の排出が遅いこと（胃不全麻痺）。
• β遮断薬による治療。
• 医療の情報を理解しにくいこと。
• アルコールやほかの物質の使用による障害。

主要な因子が一つあれば、低血糖のリスクが高いと考えるのに十分です。副次的な因子がいくつも重なるときも同じように判断し、その判断は医師が行います[1]。強化インスリン療法とは、1日複数回の注射、インスリンポンプ、または自動インスリン投与（AID）システムによる治療のことです[1]。1型糖尿病では、これがほとんどの大人に推奨される治療です [2]。そのため、1型糖尿病の大人は、実際にはほぼ全員が少なくとも一つの主要な因子をもち、低血糖のリスクが高い状態にあります。

はい。これは、すべてのなかで最も強いリスク因子です。以前のエピソード、特にレベル2または3のものは、次のエピソードを最もよく予測します[1]。理由は二つあります。最初の低血糖の原因が続いていることが多く、さらにエピソードのたびに、体の警報が鳴る血糖値の基準がもっと下がるからです[3]。

実際のところ、低血糖のエピソードは見過ごしてはいけません。それは不運ではなく、情報です。医師と一緒に分析し、インスリンの投与量を調整すれば、低血糖が次の低血糖を呼ぶ連鎖を断てます[1]。治療のスケジュールを調整しなければ、同じパターンがくり返し起こることがあります。

はい、若い側でも高齢の側でも影響します。幼い子ども、特に6歳未満の子どもは、低血糖に気づくことも説明することもできないため、大人とグルコースセンサーに完全に頼ります[4]。75歳以上は、副次的なリスク因子に入っています。それでも、1型糖尿病では若い患者さんもリスクがとても高くなります[1]。

高齢になると、不規則な食事、腎臓の働きの低下、使う薬の多さ、記憶の障害など、理由がいくつも加わります。この関係は両方向で、くり返す低血糖は、それ自体が記憶に悪い影響を与えます。そのため、ほかの病気がある高齢者や虚弱な高齢者では、血糖の目標をゆるやかに選びます[5]。

はい。慢性腎臓病のステージ5は、主要な因子に入っています。推算糸球体濾過量（eGFR）が60 mL/分/1.73 m²未満か、アルブミン尿がある慢性腎臓病（ステージ1～4）は、副次的な因子に入っています[1]。腎臓は、血液からインスリンを取り除きます。そのため腎臓の働きが落ちると、インスリンが体内で長く効き続けます。言いかえると、同じ投与量でも、効果がより長く、より強くなります[6]。

腎臓は、例えば夜の間のように何も食べていないとき、ブドウ糖をつくる働きも担っています[7]。腎臓の働きが落ちると、この働きも落ち、血糖値を保ちにくくなります[6]。そのため、腎臓の働きが落ちるにつれて、インスリンの投与量を見直す必要があります。

はい。上がり下がりの幅が大きい血糖値は、平均がとてもよくても、下限の基準により頻繁に達します[8]。こうして、下の図のように、同じヘモグロビンA1c（HbA1c）の二人の患者さんでも、低血糖のリスクがまったく違うことがあります[9]。大きな血糖変動は、副次的なリスク因子に入っています[1]。

グルコースセンサーは、これを変動係数で測り、目標は36%未満です[10]。血糖値の上下を小さくすると、平均の血糖値を上げずに低血糖の回数が減ります[11]。そのため、センサーのレポートはHbA1cと一緒に読みます。ときにはHbA1cより先に読みますが、HbA1cの代わりにはなりません。

いいえ。これは、以前とくらべて大きく変わった点です [12]。古典的な臨床試験では、血糖の強化管理によって、たしかに低血糖が増えました。しかし今日の診療では、J字型の関係が報告されています。HbA1cが低い場合も高い場合も、低血糖が多くなります[1]。

大切なのは、その値に至る道筋です。大きな変動とくり返す補正で得た低いHbA1cは、ふつう多くの低血糖もともないます。同じ値でも、安定した血糖値で、70 mg/dL（3.9 mmol/L）未満の時間が短ければ、低血糖は増えません。70 mg/dL（3.9 mmol/L）未満の時間の割合は、全体の低血糖のリスクをHbA1cよりよく示すことも、覚えておきましょう[10]。

一部の薬は高めます。心臓や血圧に使われるβ遮断薬は、警報のアドレナリンによる部分を弱めます。薬がβアドレナリン受容体をブロックするため、ふるえや動悸が少なくなります。汗は、別の神経の経路でアセチルコリンによって起こるため、影響を受けません。警報のサインは弱くなりますが、なくなるわけではありません[13]。

同時に飲む薬の数が多いこと自体がリスク因子で、副次的な因子のリストに別に入っています[1]。アルコールも低血糖のリスクを高めます[14]。サプリメントや市販薬も含めて、飲んでいるものはすべて医師に伝えましょう。相互作用は、リストを見ただけでは自分で気づけません。

はい。大うつ病と重い精神疾患は副次的なリスク因子に、記憶の障害と認知症は主要な因子に入っています[1]。うつ病と重い精神疾患は、不規則な食事、インスリンの打ち忘れや二重の投与、意欲の低下を通じて、リスクの上昇と関係します。

記憶の障害は、両方向の関係にあります。インスリンの投与をまちがえるリスクを高め、くり返す重症低血糖は、それ自体が知的な働きのより大きな低下と関係します[15]。そのため、糖尿病のある高齢の患者さんでは、記憶の働きを定期的に評価します[1]。

はい。いくつかの観察研究にもとづき、女性であることは副次的なリスク因子に入っています。しくみはわかっておらず、この方向でのさらなる研究が必要です[1]。

ただし、この関連は主要な因子より弱く、実際の対応は変わりません。このために、女性と男性で治療を変えることはありません。余計に心配する理由ではなく、背景として知っておくと役立つ情報です。

三つの質問から始めます。ここ数か月で、重症のエピソードや54 mg/dL（3.0 mmol/L）未満のエピソードがありましたか？低血糖が始まるとき、いつも気づけますか？主要な因子のリストにある病気や状況のどれかに当てはまりますか？

少なくとも直近14日間のグルコースセンサーのレポートを加え、低血糖の基準未満の時間を確かめます[10] [16]。この話し合いは、問題が起きたときだけでなく、毎回の診察で行います[1]。その結果はレッテルではなく、自分に合った目標とテクノロジーをより賢く選ぶことです。