Factorii de risc pentru hipoglicemie

Se împart în majori și secundari. Factorii majori de risc pentru hipoglicemie sunt următorii:

• Un episod de nivel 2 sau 3 în ultimele 3–6 luni.
• Tratamentul intensiv cu insulină.
• Pierderea semnelor de avertizare.
• Boala renală cronică stadiul 5 (insuficiența renală).
• Tulburările de memorie sau demența.
• Antecedentele de chirurgie metabolică.
• Lipsa accesului constant la mâncare.
• Veniturile mici.
• Locuința nesigură.
• Lipsa asigurării medicale.
• Postul din motive religioase sau culturale.

Factorii secundari de risc pentru hipoglicemie sunt următorii:

• Mai multe episoade recente de nivel 1.
• Tratamentul cu insulină bazală.
• Vârsta de 75 de ani sau peste.
• Sexul feminin.
• Variațiile mari ale glicemiei de la o zi la alta sau în cursul aceleiași zile.
• Numărul mare de medicamente (de orice fel).
• Bolile cardiovasculare.
• Boala renală cronică stadiile 1–4.
• Neuropatia diabetică.
• Retinopatia diabetică.
• Depresia majoră.
• Bolile psihice severe.
• Golirea lentă a stomacului (gastropareza).
• Tratamentul cu beta-blocante.
• Dificultatea de a înțelege informațiile medicale.
• Tulburările legate de consumul de alcool sau de alte substanțe.

Un singur factor major este suficient pentru a fi considerat la risc mare de hipoglicemie. Aceeași încadrare se face și atunci când se adună mai mulți factori secundari, iar decizia aparține medicului [1]. Tratamentul intensiv cu insulină înseamnă injecții multiple zilnice, pompă de insulină sau sistem automat de administrare a insulinei [1]. În DZ tip 1, acesta este tratamentul recomandat pentru majoritatea adulților [2]. Prin urmare, practic orice adult cu DZ tip 1 are cel puțin un factor major și este la risc mare de hipoglicemie.

Da, iar acesta este cel mai puternic factor de risc dintre toate. Episoadele anterioare, mai ales cele de nivel 2 sau 3, prezic cel mai bine apariția altuia [1]. Motivul este dublu. Cauza inițială a hipoglicemiei persistă adesea, iar fiecare episod scade suplimentar pragul de alarmă al corpului [3].

Consecința practică este că un episod hipoglicemic nu se trece cu vederea. El nu este ghinion, ci informație. Analiza lui împreună cu medicul, urmată de o ajustare a dozelor, întrerupe lanțul în care o hipoglicemie atrage alta [1]. Fără ajustarea schemei de tratament, tiparul se poate repeta.

Da, la ambele capete. Copiii mici, mai ales sub șase ani, nu recunosc și nu pot descrie o hipoglicemie, deci depind complet de adulți și de un senzor de glicemie [4]. Vârsta de 75 de ani și peste figurează printre factorii de risc secundari. Totuși, în DZ tip 1 și pacienții tineri au un risc foarte mare [1].

La vârsta a treia se adaugă mai multe motive, cum ar fi mesele neregulate, funcția renală în scădere, numărul mare de medicamente utilizate și tulburările de memorie. Legătura merge în ambele sensuri, deoarece hipoglicemiile repetate afectează la rândul lor memoria. Din acest motiv obiectivele glicemice se relaxează cu vârsta [5].

Da. Boala renală cronică stadiul 5 este trecută printre factorii majori. Boala cronică de rinichi cu rata de filtrare sub 60 mL/min/1,73 m² sau cu albuminurie (stadiile 1–4) apare printre cei secundari [1]. Rinichiul curăță sângele de insulină. Drept urmare, atunci când funcția lui scade, insulina rămâne activă în corp mai mult timp. Cu alte cuvinte, aceeași doză produce un efect mai lung și mai puternic [6].

Rinichiul contribuie și la fabricarea de glucoză atunci când ții post, de exemplu peste noapte [7]. Când funcția renală scade, scade și această contribuție, iar glicemia se menține mai greu [6]. De aceea dozele de insulină trebuie reevaluate pe măsură ce funcția renală scade.

Da. O glicemie care crește și scade cu amplitudine mare va atinge pragul de jos mai des, chiar dacă media este foarte bună [8]. În acest fel, doi pacienți cu aceeași hemoglobină glicată (HbA1c) pot avea un risc de hipoglicemie complet diferit, așa cum arată figura de mai jos [9]. Variabilitatea glicemică mare apare printre factorii de risc secundari [1].

Senzorul de glicemie măsoară acest lucru prin coeficientul de variație, iar ținta este o valoare sub 36% [10]. Reducerea oscilațiilor glicemice scade numărul hipoglicemiilor fără să crească media glicemică [11]. De aceea rapoartele senzorului de glicemie se citesc împreună cu HbA1c, uneori chiar înaintea ei, dar niciodată în locul ei.

Nu, iar aceasta este o schimbare importantă față de trecut [12]. În studiile clinice clasice, un control glicemic intensificat a crescut într-adevăr numărul hipoglicemiilor. În practica de astăzi însă, se descrie o relație în formă de J, adică atât valorile mici, cât și cele mari de HbA1c se asociază cu hipoglicemii [1].

Ce contează este drumul către acea valoare. O HbA1c mică obținută prin oscilații mari și corecții repetate va aduce inevitabil și multe hipoglicemii. Aceeași valoare obținută cu o glicemie stabilă și cu timp puțin petrecut sub pragul de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) nu le aduce. De reținut că procentul de timp sub 70 mg/dL (3,9 mmol/L) arată riscul general de hipoglicemie mai bine comparativ cu HbA1c [10].

Unele da. Beta-blocantele, folosite pentru inimă și pentru tensiunea arterială, slăbesc partea adrenergică a alarmei. Scad astfel tremurăturile și palpitațiile, deoarece medicamentul blochează receptorii beta-adrenergici. Transpirația rămâne neafectată, deoarece este comandată de acetilcolină, pe altă cale nervoasă. Semnalul de alarmă devine mai sărac, nu absent [13].

Numărul mare de medicamente luate simultan este el însuși un factor de risc, trecut separat în lista de factori secundari [1]. Alcoolul crește și el riscul de hipoglicemie [14]. Spune-i medicului tot ce iei, inclusiv suplimentele și medicamentele fără rețetă. Interacțiunile nu le poți observa singur la o simplă privire asupra listei.

Da. Depresia majoră și bolile psihice severe sunt trecute printre factorii de risc secundari, iar tulburările de memorie și demența printre cei majori [1]. Depresia și bolile psihice severe se asociază cu un risc mai mare prin mese neregulate, doze uitate sau administrate de două ori și printr-o motivație scăzută.

Tulburările de memorie au o legătură în ambele sensuri. Ele cresc riscul de greșeli în administrarea insulinei, iar hipoglicemiile severe repetate se asociază la rândul lor cu un declin mai mare al funcției mentale [15]. Din acest motiv se recomandă evaluarea periodică a memoriei la pacienții vârstnici cu diabet [1].

Da. Sexul feminin apare printre factorii de risc secundari, pe baza mai multor studii observaționale. Mecanismul nu este cunoscut și este nevoie de cercetări suplimentare în această direcție [1].

Asocierea este însă mai slabă comparativ cu factorii majori și nu schimbă recomandările practice. Nu există un tratament diferit pentru femei și pentru bărbați din acest motiv. Este util de știut ca element de context, nu ca motiv de îngrijorare suplimentară.

Pornind de la trei întrebări. Ai avut un episod sever sau sub 54 mg/dL (3,0 mmol/L) în ultimele luni? Îți dai seama întotdeauna când începe o hipoglicemie? Ai una dintre bolile sau situațiile trecute pe lista factorilor majori?

Adaugă rapoartele senzorului de glicemie din ultimele două săptămâni, cu timpul petrecut sub pragul de hipoglicemie [10] [16]. Discuția se poartă la fiecare control medical, nu doar atunci când apare o problemă [1]. Rezultatul ei nu este o etichetă, ci alegerea mai înțeleaptă a obiectivelor și a tehnologiei potrivite pentru tine.