Οι παράγοντες κινδύνου για υπογλυκαιμία

Χωρίζονται σε κύριους και δευτερεύοντες. Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου για υπογλυκαιμία είναι οι εξής:

• Ένα επεισόδιο επιπέδου 2 ή 3 τους τελευταίους 3–6 μήνες.
• Η εντατική θεραπεία με ινσουλίνη.
• Η απώλεια των προειδοποιητικών σημείων.
• Η χρόνια νεφρική νόσος σταδίου 5 (νεφρική ανεπάρκεια).
• Οι διαταραχές μνήμης ή η άνοια.
• Το ιστορικό μεταβολικής χειρουργικής.
• Η έλλειψη σταθερής πρόσβασης σε τροφή.
• Το χαμηλό εισόδημα.
• Η ανασφαλής στέγαση.
• Η έλλειψη ασφάλισης υγείας.
• Η νηστεία για θρησκευτικούς ή πολιτισμικούς λόγους.

Οι δευτερεύοντες παράγοντες κινδύνου για υπογλυκαιμία είναι οι εξής:

• Αρκετά πρόσφατα επεισόδια επιπέδου 1.
• Η θεραπεία με βασική ινσουλίνη.
• Η ηλικία 75 ετών και άνω.
• Το γυναικείο φύλο.
• Οι μεγάλες διακυμάνσεις της γλυκόζης από μέρα σε μέρα ή μέσα στην ίδια μέρα.
• Ο μεγάλος αριθμός φαρμάκων (οποιουδήποτε είδους).
• Τα καρδιαγγειακά νοσήματα.
• Η χρόνια νεφρική νόσος σταδίων 1–4.
• Η διαβητική νευροπάθεια.
• Η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια.
• Η μείζων κατάθλιψη.
• Οι σοβαρές ψυχικές ασθένειες.
• Η αργή κένωση του στομάχου (γαστροπάρεση).
• Η θεραπεία με β-αναστολείς.
• Η δυσκολία κατανόησης των ιατρικών πληροφοριών.
• Οι διαταραχές χρήσης αλκοόλ ή άλλων ουσιών.

Ένας μόνο κύριος παράγοντας αρκεί για να θεωρηθείς άτομο υψηλού κινδύνου για υπογλυκαιμία. Η ίδια κατάταξη ισχύει και όταν αθροίζονται αρκετοί δευτερεύοντες παράγοντες, ενώ η απόφαση ανήκει στον γιατρό [1]. Η εντατική θεραπεία με ινσουλίνη σημαίνει πολλαπλές ημερήσιες ενέσεις, αντλία ινσουλίνης ή σύστημα αυτοματοποιημένης χορήγησης ινσουλίνης [1]. Στον διαβήτη τύπου 1, αυτή είναι η συνιστώμενη θεραπεία για τους περισσότερους ενήλικες [2]. Επομένως, πρακτικά κάθε ενήλικας με διαβήτη τύπου 1 έχει τουλάχιστον έναν κύριο παράγοντα και υψηλό κίνδυνο υπογλυκαιμίας.

Ναι, και αυτός είναι ο ισχυρότερος παράγοντας κινδύνου από όλους. Τα προηγούμενα επεισόδια, ιδίως τα επιπέδου 2 ή 3, προβλέπουν καλύτερα από οτιδήποτε άλλο την εμφάνιση ενός νέου [1]. Ο λόγος είναι διπλός. Η αρχική αιτία της υπογλυκαιμίας συχνά παραμένει, και κάθε επεισόδιο μειώνει ακόμη περισσότερο το όριο συναγερμού του οργανισμού [3].

Η πρακτική συνέπεια είναι ότι ένα υπογλυκαιμικό επεισόδιο δεν το προσπερνάς. Δεν είναι ατυχία, αλλά πληροφορία. Η ανάλυσή του μαζί με τον γιατρό, και στη συνέχεια η προσαρμογή των δόσεων, σπάει την αλυσίδα όπου μια υπογλυκαιμία φέρνει την επόμενη [1]. Χωρίς προσαρμογή του θεραπευτικού σχήματος, το ίδιο μοτίβο μπορεί να επαναληφθεί.

Ναι, και στα δύο άκρα. Τα μικρά παιδιά, ιδίως κάτω των έξι ετών, δεν αναγνωρίζουν και δεν μπορούν να περιγράψουν μια υπογλυκαιμία, οπότε εξαρτώνται πλήρως από τους ενήλικες και από έναν αισθητήρα γλυκόζης [4]. Η ηλικία 75 ετών και άνω συγκαταλέγεται στους δευτερεύοντες παράγοντες κινδύνου. Ωστόσο, στον διαβήτη τύπου 1 και οι νέοι ασθενείς έχουν πολύ υψηλό κίνδυνο [1].

Στην τρίτη ηλικία προστίθενται αρκετοί λόγοι, όπως τα ακανόνιστα γεύματα, η μειούμενη νεφρική λειτουργία, ο μεγάλος αριθμός φαρμάκων και οι διαταραχές μνήμης. Η σχέση λειτουργεί και προς τις δύο κατευθύνσεις, επειδή οι επαναλαμβανόμενες υπογλυκαιμίες βλάπτουν με τη σειρά τους τη μνήμη. Γι' αυτό οι γλυκαιμικοί στόχοι χαλαρώνουν με την ηλικία [5].

Ναι. Η χρόνια νεφρική νόσος σταδίου 5 περιλαμβάνεται στους κύριους παράγοντες. Η χρόνια νεφρική νόσος με ρυθμό διήθησης κάτω από 60 mL/min/1,73 m² ή με λευκωματινουρία (στάδια 1–4) εμφανίζεται στους δευτερεύοντες [1]. Ο νεφρός καθαρίζει το αίμα από την ινσουλίνη. Επομένως, όταν η λειτουργία του μειώνεται, η ινσουλίνη παραμένει ενεργή στον οργανισμό για περισσότερο χρόνο. Με άλλα λόγια, η ίδια δόση έχει πιο παρατεταμένη και πιο ισχυρή δράση [6].

Ο νεφρός συμβάλλει επίσης στην παραγωγή γλυκόζης όταν νηστεύεις, για παράδειγμα κατά τη διάρκεια της νύχτας [7]. Όταν η νεφρική λειτουργία μειώνεται, μειώνεται και αυτή η συμβολή, και η γλυκόζη διατηρείται πιο δύσκολα [6]. Γι' αυτό οι δόσεις ινσουλίνης πρέπει να επανεκτιμώνται καθώς η νεφρική λειτουργία μειώνεται.

Ναι. Όταν η γλυκόζη αυξάνεται και μειώνεται με μεγάλο εύρος, φτάνει πιο συχνά στο κατώτερο όριο, ακόμη κι αν ο μέσος όρος είναι πολύ καλός [8]. Έτσι, δύο ασθενείς με την ίδια γλυκιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) μπορεί να έχουν εντελώς διαφορετικό κίνδυνο υπογλυκαιμίας, όπως δείχνει το παρακάτω σχήμα [9]. Η μεγάλη γλυκαιμική μεταβλητότητα συγκαταλέγεται στους δευτερεύοντες παράγοντες κινδύνου [1].

Ο αισθητήρας γλυκόζης τη μετρά με τον συντελεστή μεταβλητότητας, και ο στόχος είναι τιμή κάτω από 36% [10]. Η μείωση των διακυμάνσεων της γλυκόζης μειώνει τον αριθμό των υπογλυκαιμιών χωρίς να αυξάνει τη μέση γλυκόζη [11]. Γι' αυτό οι αναφορές του αισθητήρα γλυκόζης διαβάζονται μαζί με την HbA1c, μερικές φορές ακόμη και πριν από αυτήν, αλλά ποτέ στη θέση της.

Όχι, και αυτή είναι μια σημαντική αλλαγή σε σχέση με το παρελθόν [12]. Στις κλασικές κλινικές μελέτες, ο εντατικοποιημένος γλυκαιμικός έλεγχος πράγματι αύξησε τον αριθμό των υπογλυκαιμιών. Στη σημερινή πρακτική όμως περιγράφεται μια σχέση σε σχήμα J, δηλαδή τόσο οι χαμηλές όσο και οι υψηλές τιμές HbA1c συνδέονται με υπογλυκαιμίες [1].

Αυτό που μετρά είναι ο δρόμος προς αυτή την τιμή. Μια χαμηλή HbA1c που επιτυγχάνεται με μεγάλες διακυμάνσεις και επαναλαμβανόμενες διορθώσεις θα φέρει αναπόφευκτα και πολλές υπογλυκαιμίες. Η ίδια τιμή, όταν επιτυγχάνεται με σταθερή γλυκόζη και λίγο χρόνο κάτω από 70 mg/dL (3,9 mmol/L), δεν τις φέρνει. Να θυμάσαι ότι το ποσοστό του χρόνου κάτω από 70 mg/dL (3,9 mmol/L) δείχνει τον συνολικό κίνδυνο υπογλυκαιμίας καλύτερα από την HbA1c [10].

Ορισμένα ναι. Οι β-αναστολείς, που χρησιμοποιούνται για την καρδιά και για την αρτηριακή πίεση, εξασθενούν το αδρενεργικό σκέλος του συναγερμού. Έτσι μειώνονται ο τρόμος και το αίσθημα παλμών, επειδή το φάρμακο αποκλείει τους β-αδρενεργικούς υποδοχείς. Η εφίδρωση δεν επηρεάζεται, επειδή ελέγχεται από την ακετυλοχολίνη, μέσω άλλης νευρικής οδού. Το σήμα συναγερμού γίνεται φτωχότερο, όχι όμως ανύπαρκτο [13].

Ο μεγάλος αριθμός φαρμάκων που λαμβάνονται ταυτόχρονα είναι από μόνος του παράγοντας κινδύνου, καταγεγραμμένος χωριστά στη λίστα των δευτερευόντων παραγόντων [1]. Και το αλκοόλ αυξάνει τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας [14]. Πες στον γιατρό σου όλα όσα παίρνεις, μαζί με τα συμπληρώματα και τα φάρμακα χωρίς συνταγή. Τις αλληλεπιδράσεις δεν μπορείς να τις εντοπίσεις χωρίς βοήθεια με μια απλή ματιά στη λίστα.

Ναι. Η μείζων κατάθλιψη και οι σοβαρές ψυχικές ασθένειες συγκαταλέγονται στους δευτερεύοντες παράγοντες κινδύνου, ενώ οι διαταραχές μνήμης και η άνοια στους κύριους [1]. Η κατάθλιψη και οι σοβαρές ψυχικές ασθένειες συνδέονται με μεγαλύτερο κίνδυνο μέσω ακανόνιστων γευμάτων, ξεχασμένων ή διπλών δόσεων και χαμηλού κινήτρου.

Οι διαταραχές μνήμης έχουν αμφίδρομη σχέση με την υπογλυκαιμία. Αυξάνουν τον κίνδυνο λαθών στη χορήγηση της ινσουλίνης, ενώ οι επαναλαμβανόμενες σοβαρές υπογλυκαιμίες συνδέονται με τη σειρά τους με μεγαλύτερη έκπτωση των νοητικών λειτουργιών [15]. Γι' αυτό συνιστάται περιοδική εκτίμηση της μνήμης στους ηλικιωμένους ασθενείς με διαβήτη [1].

Ναι. Το γυναικείο φύλο συγκαταλέγεται στους δευτερεύοντες παράγοντες κινδύνου, με βάση αρκετές μελέτες παρατήρησης. Ο μηχανισμός δεν είναι γνωστός και χρειάζεται περαιτέρω έρευνα προς αυτή την κατεύθυνση [1].

Η συσχέτιση είναι όμως ασθενέστερη από εκείνη των κύριων παραγόντων και δεν αλλάζει τις πρακτικές συστάσεις. Για αυτόν τον λόγο δεν υπάρχει διαφορετική θεραπεία για γυναίκες και για άνδρες. Είναι χρήσιμο να το γνωρίζεις ως πλαίσιο, όχι ως λόγο για επιπλέον ανησυχία.

Ξεκινώντας από τρεις ερωτήσεις. Είχες τους τελευταίους μήνες ένα σοβαρό επεισόδιο ή ένα επεισόδιο κάτω από 54 mg/dL (3,0 mmol/L); Καταλαβαίνεις πάντα πότε αρχίζει μια υπογλυκαιμία; Έχεις κάποια από τις παθήσεις ή τις καταστάσεις της λίστας των κύριων παραγόντων;

Πρόσθεσε τις αναφορές του αισθητήρα γλυκόζης από τις τελευταίες δύο εβδομάδες, με τον χρόνο κάτω από το όριο της υπογλυκαιμίας [10] [16]. Η συζήτηση γίνεται σε κάθε επίσκεψη, όχι μόνο όταν εμφανιστεί κάποιο πρόβλημα [1]. Το αποτέλεσμά της δεν είναι μια ετικέτα, αλλά μια πιο συνετή επιλογή των στόχων και της τεχνολογίας που σου ταιριάζει.