Čimbenici rizika za hipoglikemiju

Dijele se na glavne i sporedne. Glavni čimbenici rizika za hipoglikemiju su sljedeći:

• Epizoda razine 2 ili 3 u posljednjih 3–6 mjeseci.
• Intenzivno liječenje inzulinom.
• Gubitak znakova upozorenja.
• Kronična bolest bubrega stadija 5 (zatajenje bubrega).
• Poremećaji pamćenja ili demencija.
• Ranija metabolička kirurgija.
• Nedostatak stalnog pristupa hrani.
• Niska primanja.
• Nesiguran smještaj.
• Nedostatak zdravstvenog osiguranja.
• Post iz vjerskih ili kulturnih razloga.

Sporedni čimbenici rizika za hipoglikemiju su sljedeći:

• Više nedavnih epizoda razine 1.
• Liječenje bazalnim inzulinom.
• Dob od 75 godina ili više.
• Ženski spol.
• Velike promjene glukoze u krvi iz dana u dan ili tijekom istog dana.
• Velik broj lijekova (bilo koje vrste).
• Kardiovaskularne bolesti.
• Kronična bolest bubrega stadija 1–4.
• Dijabetička neuropatija.
• Dijabetička retinopatija.
• Velika depresija.
• Teške psihičke bolesti.
• Sporo pražnjenje želuca (gastropareza).
• Liječenje beta-blokatorima.
• Teškoće u razumijevanju medicinskih informacija.
• Poremećaji povezani s konzumacijom alkohola ili drugih tvari.

Jedan glavni čimbenik dovoljan je da se smatraš osobom s visokim rizikom od hipoglikemije. Ista se procjena donosi i kada se zbroji više sporednih čimbenika, a odluka pripada liječniku [1]. Intenzivno liječenje inzulinom znači višestruke dnevne injekcije, inzulinsku pumpu ili automatizirani sustav davanja inzulina [1]. Kod dijabetesa tipa 1 to je preporučeno liječenje za većinu odraslih [2]. Zbog toga praktički svaka odrasla osoba s dijabetesom tipa 1 ima barem jedan glavni čimbenik i visok rizik od hipoglikemije.

Da, i to je najjači čimbenik rizika od svih. Prethodne epizode, osobito one razine 2 ili 3, najbolje predviđaju pojavu nove [1]. Razlog je dvostruk. Početni uzrok hipoglikemije često i dalje postoji, a svaka epizoda dodatno snižava prag alarma u tijelu [3].

Praktična posljedica je da se epizoda hipoglikemije ne smije zanemariti. Ona nije loša sreća, nego informacija. Njezina analiza s liječnikom, nakon koje slijedi prilagodba doza, prekida lanac u kojem jedna hipoglikemija vuče drugu [1]. Bez prilagodbe plana liječenja obrazac se može ponoviti.

Da, na oba kraja. Mala djeca, osobito mlađa od šest godina, ne prepoznaju hipoglikemiju i ne mogu je opisati, pa u potpunosti ovise o odraslima i o senzoru glukoze [4]. Dob od 75 godina i više ubraja se u sporedne čimbenike rizika. Ipak, kod dijabetesa tipa 1 i mladi pacijenti imaju vrlo visok rizik [1].

U starijoj dobi pridružuje se više razloga, poput neredovitih obroka, slabljenja bubrežne funkcije, velikog broja lijekova i poremećaja pamćenja. Veza djeluje u oba smjera, jer ponavljane hipoglikemije sa svoje strane oštećuju pamćenje. Zato se ciljevi glukoze s dobi ublažavaju [5].

Da. Kronična bolest bubrega stadija 5 ubraja se u glavne čimbenike. Kronična bolest bubrega s brzinom filtracije ispod 60 mL/min/1,73 m² ili s albuminurijom (stadiji 1–4) nalazi se među sporednima [1]. Bubreg čisti krv od inzulina. Zbog toga, kada mu funkcija oslabi, inzulin dulje ostaje aktivan u tijelu. Drugim riječima, ista doza djeluje dulje i jače [6].

Bubreg sudjeluje i u stvaranju glukoze kada si natašte, na primjer tijekom noći [7]. Kada bubrežna funkcija oslabi, smanjuje se i taj doprinos, a glukoza u krvi teže se održava [6]. Zato se doze inzulina moraju ponovno procjenjivati kako bubrežna funkcija slabi.

Da. Glukoza u krvi koja raste i pada s velikom amplitudom češće će dosegnuti donji prag, čak i kada je prosjek vrlo dobar [8]. Tako dvoje pacijenata s istim glikiranim hemoglobinom (HbA1c) može imati potpuno različit rizik od hipoglikemije, kao što pokazuje slika ispod [9]. Velika varijabilnost glukoze nalazi se među sporednim čimbenicima rizika [1].

Senzor glukoze mjeri je koeficijentom varijacije, a cilj je vrijednost ispod 36% [10]. Smanjenje oscilacija glukoze smanjuje broj hipoglikemija bez povećanja prosječne glukoze [11]. Zato se izvješća senzora glukoze čitaju zajedno s HbA1c, ponekad čak i prije njega, ali nikada umjesto njega.

Ne, i to je važna promjena u odnosu na prošlost [12]. U klasičnim kliničkim ispitivanjima pojačana regulacija glukoze doista je povećala broj hipoglikemija. U današnjoj praksi, međutim, opisuje se odnos u obliku slova J, odnosno i niske i visoke vrijednosti HbA1c povezane su s hipoglikemijama [1].

Važan je put do te vrijednosti. Nizak HbA1c postignut velikim oscilacijama i ponavljanim korekcijama neizbježno će donijeti i mnogo hipoglikemija. Ista vrijednost postignuta stabilnom glukozom i s malo vremena ispod 70 mg/dL (3,9 mmol/L) ne donosi ih. Zapamti da postotak vremena ispod 70 mg/dL (3,9 mmol/L) pokazuje ukupni rizik od hipoglikemije bolje od HbA1c [10].

Neki da. Beta-blokatori, koji se koriste za srce i za krvni tlak, slabe adrenergički dio alarma. Tako se smanjuju drhtanje i lupanje srca, jer lijek blokira beta-adrenergičke receptore. Znojenje ostaje nepromijenjeno, jer njime upravlja acetilkolin, drugim živčanim putem. Signal alarma postaje siromašniji, ali ne nestaje [13].

Velik broj lijekova koji se uzimaju istodobno sam je po sebi čimbenik rizika, zasebno naveden na popisu sporednih čimbenika [1]. I alkohol povećava rizik od hipoglikemije [14]. Reci liječniku sve što uzimaš, uključujući dodatke prehrani i lijekove bez recepta. Interakcije ne možeš sam uočiti jednostavnim pogledom na popis.

Da. Velika depresija i teške psihičke bolesti ubrajaju se u sporedne čimbenike rizika, a poremećaji pamćenja i demencija u glavne [1]. Depresija i teške psihičke bolesti povezane su s većim rizikom zbog neredovitih obroka, zaboravljenih ili dvaput primijenjenih doza i niske motivacije.

Poremećaji pamćenja povezani su s hipoglikemijom u oba smjera. Povećavaju rizik od pogrešaka pri primjeni inzulina, a ponavljane teške hipoglikemije sa svoje su strane povezane s većim padom mentalnih funkcija [15]. Zato se kod starijih pacijenata s dijabetesom preporučuje redovita procjena pamćenja [1].

Da. Ženski spol nalazi se među sporednim čimbenicima rizika, na temelju više opservacijskih studija. Mehanizam nije poznat i potrebna su dodatna istraživanja u tom smjeru [1].

Povezanost je ipak slabija nego kod glavnih čimbenika i ne mijenja praktične preporuke. Zbog toga ne postoji drukčije liječenje za žene i za muškarce. Korisno je to znati kao kontekst, a ne kao razlog za dodatnu zabrinutost.

Polazeći od tri pitanja. Jesi li u posljednjih nekoliko mjeseci imao tešku epizodu ili epizodu ispod 54 mg/dL (3,0 mmol/L)? Primjećuješ li uvijek kada hipoglikemija počinje? Imaš li neku od bolesti ili situacija s popisa glavnih čimbenika?

Dodaj izvješća senzora glukoze iz posljednja dva tjedna, s vremenom provedenim ispod praga hipoglikemije [10] [16]. Razgovor se vodi na svakom pregledu, a ne samo kada se pojavi problem [1]. Njegov rezultat nije etiketa, nego mudriji izbor ciljeva i tehnologije koja ti odgovara.