Les facteurs de risque d'hypoglycémie

Ils se divisent en facteurs majeurs et secondaires. Les facteurs de risque majeurs d'hypoglycémie sont les suivants :

• Un épisode de niveau 2 ou 3 au cours des 3–6 derniers mois.
• Le traitement intensif par insuline.
• La perte des signes d'alerte.
• La maladie rénale chronique de stade 5 (insuffisance rénale).
• Les troubles de la mémoire ou la démence.
• Des antécédents de chirurgie métabolique.
• L'absence d'accès régulier à la nourriture.
• Des revenus faibles.
• Un logement précaire.
• L'absence d'assurance maladie.
• Le jeûne pour des raisons religieuses ou culturelles.

Les facteurs de risque secondaires d'hypoglycémie sont les suivants :

• Plusieurs épisodes récents de niveau 1.
• Le traitement par insuline basale.
• L'âge de 75 ans ou plus.
• Le sexe féminin.
• De grandes variations de la glycémie d'un jour à l'autre ou au cours d'une même journée.
• Un grand nombre de médicaments (de tout type).
• Les maladies cardiovasculaires.
• La maladie rénale chronique de stade 1–4.
• La neuropathie diabétique.
• La rétinopathie diabétique.
• La dépression majeure.
• Les maladies psychiatriques sévères.
• La vidange lente de l'estomac (gastroparésie).
• Le traitement par bêtabloquants.
• La difficulté à comprendre les informations médicales.
• Les troubles liés à la consommation d'alcool ou d'autres substances.

Un seul facteur majeur suffit pour être considéré à haut risque d'hypoglycémie. Le même classement s'applique quand plusieurs facteurs secondaires s'additionnent, et la décision revient au médecin [1]. Le traitement intensif par insuline désigne les injections multiples quotidiennes, la pompe à insuline ou le système automatisé d'administration de l'insuline [1]. Dans le diabète de type 1, c'est le traitement recommandé pour la plupart des adultes [2]. Par conséquent, pratiquement tout adulte atteint de diabète de type 1 présente au moins un facteur majeur et se trouve à haut risque d'hypoglycémie.

Oui, et c'est le facteur de risque le plus puissant de tous. Les épisodes antérieurs, surtout ceux de niveau 2 ou 3, prédisent le mieux la survenue d'un autre [1]. La raison est double. La cause initiale de l'hypoglycémie persiste souvent, et chaque épisode abaisse encore le seuil d'alarme de l'organisme [3].

La conséquence pratique est qu'un épisode d'hypoglycémie ne doit pas être passé sous silence. Ce n'est pas de la malchance, mais une information. Son analyse avec le médecin, suivie d'un ajustement des doses, rompt la chaîne dans laquelle une hypoglycémie en entraîne une autre [1]. Sans ajustement du schéma de traitement, le même profil peut se répéter.

Oui, aux deux extrêmes. Les jeunes enfants, surtout avant six ans, ne reconnaissent pas une hypoglycémie et ne peuvent pas la décrire. Ils dépendent donc entièrement des adultes et d'un capteur de glycémie [4]. L'âge de 75 ans et plus figure parmi les facteurs de risque secondaires. Toutefois, dans le diabète de type 1, les patients jeunes ont eux aussi un risque très élevé [1].

Chez les personnes âgées s'ajoutent plusieurs facteurs, comme les repas irréguliers, la fonction rénale en baisse, le grand nombre de médicaments et les troubles de la mémoire. Le lien va dans les deux sens, car les hypoglycémies répétées altèrent à leur tour la mémoire. C'est pourquoi les objectifs glycémiques sont assouplis avec l'âge [5].

Oui. La maladie rénale chronique de stade 5 figure parmi les facteurs majeurs. La maladie rénale chronique avec un débit de filtration inférieur à 60 mL/min/1,73 m² ou avec une albuminurie (stades 1–4) figure parmi les facteurs secondaires [1]. Le rein élimine l'insuline du sang. Par conséquent, quand sa fonction baisse, l'insuline reste active plus longtemps dans l'organisme. Autrement dit, la même dose a un effet plus long et plus fort [6].

Le rein contribue aussi à fabriquer du glucose quand tu es à jeun, par exemple pendant la nuit [7]. Quand la fonction rénale baisse, cette contribution diminue aussi, et la glycémie se maintient plus difficilement [6]. C'est pourquoi les doses d'insuline doivent être réévaluées au fur et à mesure que la fonction rénale baisse.

Oui. Une glycémie qui varie avec une grande amplitude atteindra plus souvent le seuil bas, même si la moyenne est très bonne [8]. Ainsi, deux patients ayant la même hémoglobine glyquée (HbA1c) peuvent avoir un risque d'hypoglycémie totalement différent, comme le montre la figure ci-dessous [9]. Une grande variabilité glycémique figure parmi les facteurs de risque secondaires [1].

Le capteur de glycémie la mesure par le coefficient de variation, et la cible est une valeur inférieure à 36 % [10]. Réduire les oscillations glycémiques diminue le nombre d'hypoglycémies sans augmenter la glycémie moyenne [11]. C'est pourquoi les rapports du capteur de glycémie se lisent avec l'HbA1c, parfois même avant elle, mais jamais à sa place.

Non, et c'est un changement important par rapport au passé [12]. Dans les essais cliniques classiques, un équilibre glycémique intensifié a effectivement augmenté le nombre d'hypoglycémies. Dans la pratique actuelle, en revanche, on décrit une relation en forme de J, c'est-à-dire que les valeurs basses comme les valeurs élevées d'HbA1c sont associées aux hypoglycémies [1].

Ce qui compte, c'est le chemin vers cette valeur. Une HbA1c basse obtenue par de grandes oscillations et des corrections répétées s'accompagnera inévitablement de nombreuses hypoglycémies. La même valeur obtenue avec une glycémie stable et peu de temps passé sous le seuil de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) n'en entraîne pas. Retiens que le pourcentage de temps sous 70 mg/dL (3,9 mmol/L) montre le risque global d'hypoglycémie mieux que l'HbA1c [10].

Certains, oui. Les bêtabloquants, utilisés pour le cœur et pour la tension artérielle, affaiblissent la partie adrénergique de l'alarme. Les tremblements et les palpitations diminuent donc, car le médicament bloque les récepteurs bêta-adrénergiques. La transpiration n'est pas touchée, car elle est commandée par l'acétylcholine, par une autre voie nerveuse. Le signal d'alarme s'appauvrit, mais ne disparaît pas [13].

Un grand nombre de médicaments pris en même temps est en soi un facteur de risque, inscrit séparément parmi les facteurs secondaires [1]. L'alcool augmente lui aussi le risque d'hypoglycémie [14]. Dis à ton médecin tout ce que tu prends, y compris les compléments et les médicaments sans ordonnance. Tu ne peux pas repérer seul les interactions d'un simple coup d'œil sur la liste.

Oui. La dépression majeure et les maladies psychiatriques sévères figurent parmi les facteurs de risque secondaires, et les troubles de la mémoire et la démence parmi les facteurs majeurs [1]. La dépression et les maladies psychiatriques sévères sont associées à un risque plus élevé en raison des repas irréguliers, des doses oubliées ou prises deux fois et d'une motivation faible.

Les troubles de la mémoire ont un lien dans les deux sens. Ils augmentent le risque d'erreurs dans l'administration de l'insuline, et les hypoglycémies sévères répétées sont à leur tour associées à un déclin plus important des fonctions mentales [15]. C'est pourquoi une évaluation régulière de la mémoire est recommandée chez les patients âgés atteints de diabète [1].

Oui. Le sexe féminin figure parmi les facteurs de risque secondaires, sur la base de plusieurs études observationnelles. Le mécanisme n'est pas connu, et des recherches supplémentaires dans cette direction sont nécessaires [1].

L'association est toutefois plus faible que pour les facteurs majeurs et ne change pas les recommandations pratiques. Il n'existe pas de traitement différent pour les femmes et pour les hommes pour cette raison. C'est une information utile comme contexte, pas un motif d'inquiétude supplémentaire.

En partant de trois questions. As-tu eu un épisode sévère ou sous 54 mg/dL (3,0 mmol/L) au cours des derniers mois ? Te rends-tu toujours compte du début d'une hypoglycémie ? As-tu l'une des maladies ou des situations de la liste des facteurs majeurs ?

Ajoute les rapports du capteur de glycémie des deux dernières semaines, avec le temps passé sous le seuil d'hypoglycémie [10] [16]. La discussion a lieu à chaque consultation, pas seulement quand un problème apparaît [1]. Son résultat n'est pas une étiquette, mais un choix plus judicieux des objectifs et de la technologie qui te convient.