Czynniki ryzyka hipoglikemii

Dzieli się je na główne i dodatkowe. Główne czynniki ryzyka hipoglikemii są następujące:

• Epizod poziomu 2 lub 3 w ciągu ostatnich 3–6 miesięcy.
• Intensywne leczenie insuliną.
• Utrata objawów ostrzegawczych.
• Przewlekła choroba nerek w stadium 5 (niewydolność nerek).
• Zaburzenia pamięci lub otępienie.
• Przebyta operacja metaboliczna.
• Brak stałego dostępu do jedzenia.
• Niskie dochody.
• Niepewna sytuacja mieszkaniowa.
• Brak ubezpieczenia zdrowotnego.
• Post z powodów religijnych lub kulturowych.

Dodatkowe czynniki ryzyka hipoglikemii są następujące:

• Kilka niedawnych epizodów poziomu 1.
• Leczenie insuliną bazową.
• Wiek 75 lat lub więcej.
• Płeć żeńska.
• Duże wahania glikemii z dnia na dzień lub w ciągu tego samego dnia.
• Duża liczba leków (dowolnego rodzaju).
• Choroby sercowo-naczyniowe.
• Przewlekła choroba nerek w stadiach 1–4.
• Neuropatia cukrzycowa.
• Retinopatia cukrzycowa.
• Duża depresja.
• Ciężkie choroby psychiczne.
• Wolne opróżnianie żołądka (gastropareza).
• Leczenie beta-blokerami.
• Trudność w rozumieniu informacji medycznych.
• Zaburzenia związane z używaniem alkoholu lub innych substancji.

Jeden główny czynnik wystarczy, żeby uznać Cię za osobę z wysokim ryzykiem hipoglikemii. Tak samo klasyfikuje się sytuację, w której sumuje się kilka czynników dodatkowych, a decyzja należy do lekarza [1]. Intensywne leczenie insuliną oznacza wielokrotne wstrzyknięcia w ciągu dnia, pompę insulinową lub system automatycznego podawania insuliny [1]. W cukrzycy typu 1 jest to leczenie zalecane u większości dorosłych [2]. W rezultacie praktycznie każdy dorosły z cukrzycą typu 1 ma co najmniej jeden główny czynnik i wysokie ryzyko hipoglikemii.

Tak, i jest to najsilniejszy czynnik ryzyka ze wszystkich. Wcześniejsze epizody, zwłaszcza poziomu 2 lub 3, najlepiej przewidują wystąpienie następnego [1]. Powód jest podwójny. Pierwotna przyczyna hipoglikemii często się utrzymuje, a każdy epizod dodatkowo obniża próg alarmowy organizmu [3].

Praktyczny wniosek jest taki, że epizodu hipoglikemii nie można przemilczeć. To nie pech, ale informacja. Omówienie go z lekarzem, a potem korekta dawek przerywa łańcuch, w którym jedna hipoglikemia pociąga za sobą następną [1]. Bez zmiany schematu leczenia ten sam wzorzec może się powtórzyć.

Tak, na obu krańcach. Małe dzieci, zwłaszcza poniżej 6 lat, nie rozpoznają hipoglikemii i nie potrafią jej opisać, więc są całkowicie zależne od dorosłych i od sensora glukozy [4]. Wiek 75 lat i więcej należy do dodatkowych czynników ryzyka. W cukrzycy typu 1 również młodzi pacjenci mają jednak bardzo wysokie ryzyko [1].

W starszym wieku dochodzi kilka powodów, takich jak nieregularne posiłki, pogarszająca się czynność nerek, duża liczba przyjmowanych leków i zaburzenia pamięci. Związek działa w obie strony, ponieważ powtarzające się hipoglikemie z kolei osłabiają pamięć. Dlatego z wiekiem cele glikemiczne się łagodzi [5].

Tak. Przewlekła choroba nerek w stadium 5 należy do głównych czynników. Przewlekła choroba nerek z przesączaniem kłębuszkowym (eGFR) poniżej 60 ml/min/1,73 m² lub z albuminurią (stadia 1–4) figuruje wśród dodatkowych [1]. Nerka oczyszcza krew z insuliny. W rezultacie, gdy jej czynność spada, insulina pozostaje aktywna w organizmie dłużej. Innymi słowy, ta sama dawka działa dłużej i silniej [6].

Nerka pomaga też wytwarzać glukozę, gdy jesteś na czczo, na przykład w nocy [7]. Gdy czynność nerek spada, maleje również ten udział, a glikemię trudniej utrzymać [6]. Dlatego dawki insuliny trzeba ponownie oceniać w miarę spadku czynności nerek.

Tak. Glikemia, która rośnie i spada z dużą amplitudą, częściej dotrze do dolnego progu, nawet jeśli średnia jest bardzo dobra [8]. W ten sposób dwoje pacjentów z tą samą hemoglobiną glikowaną (HbA1c) może mieć zupełnie inne ryzyko hipoglikemii, jak pokazuje rycina poniżej [9]. Duża zmienność glikemii należy do dodatkowych czynników ryzyka [1].

Sensor glukozy mierzy ją za pomocą współczynnika zmienności, a celem jest wartość poniżej 36% [10]. Zmniejszenie wahań glikemii obniża liczbę hipoglikemii bez podnoszenia średniej glikemii [11]. Dlatego raporty sensora glukozy czyta się razem z HbA1c, czasem nawet przed nią, ale nigdy zamiast niej.

Nie, i jest to ważna zmiana w porównaniu z przeszłością [12]. W klasycznych badaniach klinicznych zintensyfikowana kontrola glikemii rzeczywiście zwiększała liczbę hipoglikemii. W dzisiejszej praktyce opisuje się natomiast zależność w kształcie litery J, czyli zarówno niskie, jak i wysokie wartości HbA1c wiążą się z hipoglikemiami [1].

Liczy się droga do tej wartości. Niska HbA1c osiągnięta przez duże wahania i powtarzane korekty nieuchronnie przyniesie też wiele hipoglikemii. Ta sama wartość osiągnięta przy stabilnej glikemii i krótkim czasie poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l) ich nie przynosi. Zapamiętaj, że odsetek czasu poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l) pokazuje ogólne ryzyko hipoglikemii lepiej niż HbA1c [10].

Niektóre tak. Beta-blokery, stosowane na serce i na ciśnienie tętnicze, osłabiają adrenergiczną część alarmu. Zmniejszają się więc drżenie i kołatanie serca, ponieważ lek blokuje receptory beta-adrenergiczne. Pocenie się pozostaje nienaruszone, ponieważ steruje nim acetylocholina, inną drogą nerwową. Sygnał alarmowy staje się uboższy, ale nie znika [13].

Duża liczba leków przyjmowanych jednocześnie sama w sobie jest czynnikiem ryzyka, wpisanym osobno na listę czynników dodatkowych [1]. Alkohol również zwiększa ryzyko hipoglikemii [14]. Powiedz lekarzowi o wszystkim, co przyjmujesz, łącznie z suplementami i lekami bez recepty. Interakcji nie da się wychwycić samodzielnie jednym rzutem oka na listę.

Tak. Duża depresja i ciężkie choroby psychiczne należą do dodatkowych czynników ryzyka, a zaburzenia pamięci i otępienie do głównych [1]. Depresja i ciężkie choroby psychiczne wiążą się z większym ryzykiem przez nieregularne posiłki, zapomniane lub podwójnie podane dawki i niską motywację.

Zaburzenia pamięci mają związek działający w obie strony. Zwiększają ryzyko błędów przy podawaniu insuliny, a powtarzające się ciężkie hipoglikemie z kolei wiążą się z większym pogorszeniem sprawności umysłowej [15]. Dlatego u starszych pacjentów z cukrzycą zaleca się okresową ocenę pamięci [1].

Tak. Płeć żeńska należy do dodatkowych czynników ryzyka, na podstawie kilku badań obserwacyjnych. Mechanizm nie jest znany i potrzebne są dalsze badania w tym kierunku [1].

Związek jest jednak słabszy niż w przypadku czynników głównych i nie zmienia praktycznych zaleceń. Z tego powodu nie ma innego leczenia dla kobiet i dla mężczyzn. Warto o tym wiedzieć jako o tle, a nie jako o powodzie do dodatkowego niepokoju.

Wychodząc od trzech pytań. Czy w ostatnich miesiącach wystąpił u Ciebie ciężki epizod albo epizod poniżej 54 mg/dl (3,0 mmol/l)? Czy zawsze zauważasz, kiedy zaczyna się hipoglikemia? Czy masz którąś z chorób lub sytuacji z listy głównych czynników?

Dołącz raporty sensora glukozy z ostatnich dwóch tygodni, z czasem spędzonym poniżej progu hipoglikemii [10] [16]. Rozmowa odbywa się na każdej wizycie, nie tylko wtedy, gdy pojawia się problem [1]. Jej wynikiem nie jest etykieta, ale mądrzejszy wybór celów i technologii odpowiedniej dla Ciebie.