I fattori di rischio dell'ipoglicemia

Si dividono in maggiori e secondari. I fattori di rischio maggiori dell'ipoglicemia sono i seguenti:

• Un episodio di livello 2 o 3 negli ultimi 3–6 mesi.
• La terapia insulinica intensiva.
• La perdita dei segnali di allarme.
• La malattia renale cronica allo stadio 5 (insufficienza renale).
• I disturbi della memoria o la demenza.
• Una storia di chirurgia metabolica.
• La mancanza di accesso costante al cibo.
• Il reddito basso.
• L'abitazione precaria.
• La mancanza di assicurazione sanitaria.
• Il digiuno per motivi religiosi o culturali.

I fattori di rischio secondari dell'ipoglicemia sono i seguenti:

• Diversi episodi recenti di livello 1.
• La terapia con insulina basale.
• L'età di 75 anni o più.
• Il sesso femminile.
• Le grandi variazioni della glicemia da un giorno all'altro o nel corso della stessa giornata.
• Un numero elevato di farmaci (di qualsiasi tipo).
• Le malattie cardiovascolari.
• La malattia renale cronica agli stadi 1–4.
• La neuropatia diabetica.
• La retinopatia diabetica.
• La depressione maggiore.
• Le malattie psichiatriche gravi.
• Lo svuotamento lento dello stomaco (gastroparesi).
• La terapia con betabloccanti.
• La difficoltà a capire le informazioni mediche.
• I disturbi legati al consumo di alcol o di altre sostanze.

Un solo fattore maggiore basta per essere considerati a rischio alto di ipoglicemia. La stessa classificazione vale anche quando si sommano più fattori secondari, e la decisione spetta al medico [1]. La terapia insulinica intensiva comprende le iniezioni multiple giornaliere, il microinfusore o un sistema automatizzato di somministrazione dell'insulina [1]. Nel diabete tipo 1 è la terapia raccomandata per la maggior parte degli adulti [2]. Di conseguenza, praticamente ogni adulto con diabete tipo 1 ha almeno un fattore maggiore ed è a rischio alto di ipoglicemia.

Sì, ed è il fattore di rischio più forte di tutti. Gli episodi precedenti, soprattutto quelli di livello 2 o 3, sono quelli che prevedono meglio la comparsa di un altro [1]. Il motivo è duplice. La causa iniziale dell'ipoglicemia spesso persiste, e ogni episodio abbassa ulteriormente la soglia di allarme del corpo [3].

La conseguenza pratica è che un episodio di ipoglicemia non va trascurato. Non è sfortuna, ma un'informazione. Analizzarlo con il medico, e poi aggiustare le dosi, interrompe la catena in cui un'ipoglicemia ne porta un'altra [1]. Senza modificare lo schema di terapia, lo stesso andamento può ripetersi.

Sì, a entrambi gli estremi. I bambini piccoli, soprattutto sotto i sei anni, non riconoscono e non sanno descrivere un'ipoglicemia, quindi dipendono completamente dagli adulti e da un sensore di glucosio [4]. L'età di 75 anni e oltre figura tra i fattori di rischio secondari. Tuttavia, nel diabete tipo 1 anche i pazienti giovani hanno un rischio molto alto [1].

Nella terza età si aggiungono diversi motivi, come i pasti irregolari, la funzione renale in calo, il numero elevato di farmaci e i disturbi della memoria. Il legame vale in entrambe le direzioni, perché le ipoglicemie ripetute danneggiano a loro volta la memoria. Per questo gli obiettivi glicemici si rendono meno stretti con l'età [5].

Sì. La malattia renale cronica allo stadio 5 figura tra i fattori maggiori. La malattia renale cronica con una velocità di filtrazione sotto 60 mL/min/1,73 m² o con albuminuria (stadi 1–4) compare tra quelli secondari [1]. Il rene elimina l'insulina dal sangue. Di conseguenza, quando la sua funzione cala, l'insulina resta attiva nel corpo più a lungo. In altre parole, la stessa dose ha un effetto più lungo e più forte [6].

Il rene contribuisce anche a produrre glucosio quando sei a digiuno, per esempio durante la notte [7]. Quando la funzione renale cala, cala anche questo contributo, e la glicemia si mantiene con più difficoltà [6]. Per questo le dosi di insulina vanno rivalutate man mano che la funzione renale cala.

Sì. Una glicemia che aumenta e diminuisce con grande ampiezza raggiungerà più spesso la soglia bassa, anche se la media è molto buona [8]. Così due pazienti con la stessa emoglobina glicata (HbA1c) possono avere un rischio di ipoglicemia del tutto diverso, come mostra la figura qui sotto [9]. La variabilità glicemica elevata compare tra i fattori di rischio secondari [1].

Il sensore di glucosio la misura con il coefficiente di variazione, e l'obiettivo è un valore sotto il 36% [10]. Ridurre le oscillazioni glicemiche diminuisce il numero di ipoglicemie senza aumentare la glicemia media [11]. Per questo i dati del sensore di glucosio si leggono insieme all'HbA1c, a volte persino prima di essa, ma mai al suo posto.

No, e questo è un cambiamento importante rispetto al passato [12]. Negli studi clinici classici, un controllo glicemico intensificato ha effettivamente aumentato il numero di ipoglicemie. Nella pratica di oggi, invece, si descrive una relazione a forma di J, cioè sia i valori bassi sia quelli alti di HbA1c si associano a ipoglicemie [1].

Quello che conta è la strada verso quel valore. Un'HbA1c bassa ottenuta con grandi oscillazioni e correzioni ripetute porterà inevitabilmente anche molte ipoglicemie. Lo stesso valore ottenuto con una glicemia stabile e poco tempo sotto 70 mg/dL (3,9 mmol/L) non le porta. Ricorda che la percentuale di tempo sotto 70 mg/dL (3,9 mmol/L) mostra il rischio complessivo di ipoglicemia meglio dell'HbA1c [10].

Alcuni sì. I betabloccanti, usati per il cuore e per la pressione arteriosa, indeboliscono la parte adrenergica dell'allarme. Si riducono così il tremore e le palpitazioni, perché il farmaco blocca i recettori beta-adrenergici. La sudorazione non viene modificata, perché è comandata dall'acetilcolina, attraverso un'altra via nervosa. Il segnale di allarme diventa più povero, ma non assente [13].

Un numero elevato di farmaci presi insieme è di per sé un fattore di rischio, inserito a parte nell'elenco dei fattori secondari [1]. Anche l'alcol aumenta il rischio di ipoglicemia [14]. Di' al tuo medico tutto quello che prendi, compresi gli integratori e i farmaci senza ricetta. Le interazioni non riesci a vederle da solo con una semplice occhiata all'elenco.

Sì. La depressione maggiore e le malattie psichiatriche gravi figurano tra i fattori di rischio secondari, i disturbi della memoria e la demenza tra quelli maggiori [1]. La depressione e le malattie psichiatriche gravi si associano a un rischio più alto attraverso pasti irregolari, dosi dimenticate o fatte due volte e una motivazione bassa.

I disturbi della memoria hanno un legame in entrambe le direzioni. Aumentano il rischio di errori nella somministrazione dell'insulina, e le ipoglicemie gravi ripetute si associano a loro volta a un declino maggiore delle funzioni mentali [15]. Per questo si raccomanda di valutare periodicamente la memoria nei pazienti anziani con diabete [1].

Sì. Il sesso femminile compare tra i fattori di rischio secondari, sulla base di diversi studi osservazionali. Il meccanismo non è noto e servono altre ricerche in questa direzione [1].

L'associazione è però più debole rispetto ai fattori maggiori e non cambia le raccomandazioni pratiche. Non esiste una terapia diversa per donne e uomini per questo motivo. È utile saperlo come elemento di contesto, non come motivo di ulteriore preoccupazione.

Partendo da tre domande. Hai avuto un episodio grave o sotto 54 mg/dL (3,0 mmol/L) negli ultimi mesi? Ti accorgi sempre di quando inizia un'ipoglicemia? Hai una delle malattie o delle situazioni dell'elenco dei fattori maggiori?

Aggiungi i dati del sensore di glucosio delle ultime due settimane, con il tempo passato sotto la soglia di ipoglicemia [10] [16]. Il colloquio si fa a ogni controllo, non solo quando compare un problema [1]. Il suo risultato non è un'etichetta, ma una scelta più saggia degli obiettivi e della tecnologia adatta a te.