La hemoglobina glicada refleja la media de glucemia de 3 meses

La hemoglobina glicada (HbA1c) muestra cuánto azúcar se ha «pegado» a la hemoglobina de tus glóbulos rojos en los últimos 2 a 3 meses [1]. Es como una «caja negra» que registra continuamente todas tus glucemias, no solo las que mides con el glucómetro. Cuanto mayor y más prolongada ha sido la glucemia, más hemoglobina se glica de forma irreversible.

El valor de la HbA1c se expresa en porcentajes (%) o en mmol/mol. Son dos escalas de la misma prueba, no dos análisis distintos. La unidad mmol/mol procede del estándar internacional IFCC y muchos laboratorios la imprimen en el informe junto al porcentaje. Puedes convertir una en otra con la calculadora de HbA1c. En las personas sin diabetes, la HbA1c está por debajo del 5,7% (39 mmol/mol) [2]. Para ti, con diabetes tipo 1, el objetivo está por debajo del 7% (53 mmol/mol) [1]. Tu médico lo individualiza, más alto o más bajo, según la edad y otras condiciones. Una HbA1c del 7% (53 mmol/mol) corresponde a una media glucémica de 2–3 meses de aproximadamente 154 mg/dL (8,6 mmol/L) [3]. Cada 1% (11 mmol/mol) adicional de HbA1c significa aproximadamente 29 mg/dL (1,6 mmol/L) más en la media de las glucemias [3].

La HbA1c se mide cada tres meses si aún no estás en el objetivo o si has hecho cambios en el tratamiento [1]. Una vez que tu tratamiento es estable y estás en tu objetivo de HbA1c, puedes reducir a dos pruebas al año. Si los datos del sensor llegan con regularidad al médico, la prueba puede hacerse aún con menos frecuencia [4].

No tiene sentido medir con una frecuencia mayor que cada tres meses. Los glóbulos rojos viven unos 120 días, pero la HbA1c depende sobre todo de las glucemias recientes, por lo que refleja los últimos 2 a 3 meses [2]. En situaciones especiales (cambios mayores de tratamiento, preparación para intervenciones quirúrgicas), el médico puede solicitar pruebas más frecuentes. El coste y la cobertura de la prueba dependen del sistema sanitario de tu país y del tipo de seguro de salud.

El objetivo estándar para la mayoría de los adultos con diabetes tipo 1 es una HbA1c por debajo del 7% (53 mmol/mol) [1]. Este umbral ofrece generalmente el mejor equilibrio entre la prevención de complicaciones y el riesgo de hipoglucemia. En niños y adolescentes, el objetivo es como máximo del 6,5% (48 mmol/mol) si usan sensor y bomba de asa cerrada y pueden alcanzarlo de forma segura [5]. Sin estas tecnologías, el objetivo es como máximo del 7% (53 mmol/mol) [5]. Un objetivo por debajo del 7,5% (58 mmol/mol) puede elegirse en el niño que no puede comunicar una hipoglucemia o no la percibe [6]. También puede elegirse si el niño no tiene acceso a un sensor o a una bomba avanzada [6].

Tu objetivo personal puede diferir en cualquier sentido. Puede estar por debajo del 6,5% (48 mmol/mol) si tienes buena salud, sin complicaciones y sin un riesgo significativo de hipoglucemia [1] [5]. Un objetivo más relajado, por debajo del 8% (64 mmol/mol), puede recomendarse si tienes hipoglucemias severas o frecuentes, otras enfermedades graves o complicaciones avanzadas [1]. En el embarazo no puedes confiar solo en la HbA1c. Sigue siendo útil, con objetivos propios, pero puede estar falsamente baja, por lo que se interpreta junto con las glucemias medidas a diario. Comenta con tu médico el objetivo de HbA1c individualizado para ti.

La HbA1c refleja la media general de 2 a 3 meses, mientras que las glucemias diarias son instantáneas del momento [1]. Atención: puedes tener una HbA1c buena y, aun así, una variabilidad glucémica muy grande. Ocurre si tu glucemia salta con frecuencia de 40 mg/dL (2,2 mmol/L) a 300 mg/dL (16,7 mmol/L) y de vuelta. También puedes tener glucemias aparentemente buenas con el glucómetro, pero una HbA1c alta por hiperglucemias que no detectas (por ejemplo, por la noche o entre mediciones).

La HbA1c es una media ponderada, en la que las glucemias de las últimas semanas pesan más que las de hace tres meses [2]. La HbA1c no detecta las hipoglucemias e incluso disminuye a causa de ellas, de modo que puedes llegar a tener una HbA1c buena asociada a muchas hipoglucemias peligrosas [7]. Por eso, su interpretación necesita el mayor contexto posible. La HbA1c es como la media general, y las glucemias diarias son las notas individuales.

Muchas condiciones pueden afectar a la HbA1c, independientemente de la glucemia [8]:

• La anemia por falta de hierro (ferropénica): aumenta falsamente el resultado;
• La anemia por destrucción de los glóbulos rojos (hemolítica): lo disminuye;
• Las enfermedades de los glóbulos rojos, llamadas también hemoglobinopatías (talasemia, anemia falciforme): interfieren con la medición, dando generalmente valores falsamente bajos;
• La insuficiencia renal crónica: puede aumentar la HbA1c por uremia, pero la diálisis disminuye falsamente sus valores;
• Las transfusiones de sangre: modifican radicalmente el resultado (disminución falsa) [8];
• El embarazo y el recambio rápido de los eritrocitos (los glóbulos rojos se renuevan más rápido de lo normal y tienen menos tiempo para glicarse): valores falsamente bajos;
• Algunas variantes genéticas de hemoglobina: también dan valores falsamente bajos de la HbA1c [2].

Si tienes alguna de estas condiciones, coméntalo con tu médico para usar otras alternativas de evaluación del control metabólico.

Sí. Puedes tener una HbA1c del 7% (53 mmol/mol) tanto con glucemias estables, en torno a 154 mg/dL (8,6 mmol/L), como con una variabilidad extrema de 40–300 mg/dL (2,2–16,7 mmol/L) [3]. La media puede ser la misma, pero el riesgo de complicaciones difiere considerablemente. La variabilidad glucémica grande se asocia con un riesgo cardiovascular aumentado, para la misma HbA1c.

Por eso, además de la HbA1c, cuenta también el tiempo en rango, es decir, el tiempo entre 70 y 180 mg/dL (3,9–10 mmol/L), medido con un sensor de glucosa [9]. El objetivo general es un tiempo en rango >70%, menos del 4% por debajo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) y menos del 25% por encima de 180 mg/dL (10 mmol/L). La aplicación del sensor calcula también el coeficiente de variación, es decir, cuánto se desvían las glucemias de su media. Un valor por debajo del 36% indica una variabilidad glucémica aceptable [9]. La HbA1c sigue siendo importante, pero, como se observa, no cuenta toda la historia.

La fórmula simple para estimar la media glucémica es la siguiente: Media (mg/dL) = 28,7 × HbA1c(%) − 46,7 [3]. De forma orientativa sería más o menos así:

• HbA1c 6% (42 mmol/mol) → 126 mg/dL (7 mmol/L);
• HbA1c 7% (53 mmol/mol) → 154 mg/dL (8,6 mmol/L);
• HbA1c 8% (64 mmol/mol) → 183 mg/dL (10,2 mmol/L);
• HbA1c 9% (75 mmol/mol) → 212 mg/dL (11,8 mmol/L);
• HbA1c 10% (86 mmol/mol) → 240 mg/dL (13,4 mmol/L).

Recuerda que esta es la media general 24/7, incluyendo los períodos en que no mides (por la noche o entre comidas). No es la media de tus mediciones. La media de las mediciones con el glucómetro puede ser más baja que tu glucemia media real, porque te pierdes parte de los picos después de las comidas. Para una precisión máxima, el sensor de glucosa te ofrece la media real, calculada a partir de miles de pequeñas mediciones, como muestra la figura siguiente [9].

El objetivo por debajo del 7% (53 mmol/mol) proviene del estudio clásico DCCT, realizado en 1993 [10]. Este mostró que el tratamiento intensivo, con una HbA1c mediana del 7% (53 mmol/mol) frente al 9% (75 mmol/mol), reduce en un 35–76% las complicaciones microvasculares incipientes (retinopatía, nefropatía, neuropatía) [11]. El beneficio persistió mucho tiempo después de la relajación del control metabólico a consecuencia de la finalización del estudio («memoria metabólica»). Los pacientes del grupo intensivo tuvieron menos complicaciones incluso 30 años después del momento de la intervención [11].

El riesgo de complicaciones baja tanto más cuanto más baja es la HbA1c, y la diferencia de HbA1c explicó casi toda la diferencia de complicaciones entre los grupos [11]. La diferencia entre el 9% (75 mmol/mol) y el 7% (53 mmol/mol) supone reducir el riesgo aproximadamente a la mitad. Por debajo del 7% (53 mmol/mol) existe un beneficio adicional, pero es menor, y el riesgo de hipoglucemia aumenta mucho en ausencia de un sensor de glucosa [7]. Por eso, el valor de HbA1c del 7% (53 mmol/mol) ofrece la mejor relación riesgo-beneficio para la mayoría de los pacientes.

Sí. En un paciente con un tratamiento que puede causar hipoglucemia (en la diabetes tipo 1, la insulina), una HbA1c muy baja es una señal de alarma. Por debajo del 6% (42 mmol/mol) puede indicar hipoglucemias frecuentes, algunas posiblemente no detectadas [7]. El estudio ACCORD se detuvo antes de tiempo. Buscar agresivamente valores por debajo del 6% (42 mmol/mol) aumentó la mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2 con ese tipo de tratamiento [12]. El resultado no se traslada automáticamente a la diabetes tipo 1. En las personas con diabetes tipo 1 cuenta mucho la presencia de un sensor de glucosa. Sin las insulinas y las tecnologías modernas, cuanto más baja es la HbA1c, mayor es el riesgo de hipoglucemia grave [7]. El riesgo aumenta aproximadamente un 27% por cada descenso relativo del 10% de la HbA1c [7]. Por ejemplo, un descenso de la HbA1c del 8% (64 mmol/mol) al 7,2% (55 mmol/mol) es un descenso relativo del 10%.

Existen también algunas excepciones. En la luna de miel o al inicio de la forma LADA (diabetes autoinmune latente del adulto) de la diabetes tipo 1 se conserva una buena producción residual de insulina. Por eso puedes tener con seguridad una HbA1c casi normal. Mediante el acceso a la tecnología moderna (sensores, bombas avanzadas de asa cerrada), algunos pacientes alcanzan una HbA1c por debajo del 6,5% (48 mmol/mol) sin hipoglucemias significativas [5]. La evaluación realizada junto con tu médico es esencial para establecer un plan de tratamiento que te ofrezca la mejor HbA1c posible.