Lipsa de conștientizare a hipoglicemiei

Înseamnă că nu mai simți hipoglicemia atunci când apare sau că o simți foarte târziu. Nervii simpatici nu mai declanșează alarma la valorile obișnuite de glicemie. Drept consecință lipsesc tremurăturile, transpirația și palpitațiile. Primul semn devine uneori direct confuzia sau o greșeală de gândire [1]. Vechimea diabetului contează foarte mult, dar nu este cauza principală a acestui fenomen. Problema ține de fapt de hipoglicemiile din zilele și săptămânile recente [2].

Fiecare episod hipoglicemic scade răspunsul sistemului nervos vegetativ la următorul [3]. Nu este o slăbiciune personală și nu înseamnă neatenție, ci o adaptare a organismului. Din fericire această adaptare nepotrivită poate fi în bună parte inversată. Termenul medical este insuficiență vegetativă asociată hipoglicemiei, prescurtat HAAF, de la denumirea engleză hypoglycemia-associated autonomic failure. Este diferită de neuropatia vegetativă clasică, o complicație a diabetului de lungă durată care nu se repară [4]. Distincția contează, deoarece de ea depinde dacă situația poate fi schimbată sau nu.

Pragul de alarmă se mută. După fiecare hipoglicemie mai scade puțin pragul de glicemie de la care se activează sistemul nervos simpatic [5]. După mai multe episoade hipoglicemice, acest prag poate ajunge sub valoarea de la care creierul începe deja să aibă dificultăți de funcționare [6].

Rezultatul este o inversare periculoasă a ordinii simptomelor. În mod normal semnele de alarmă apar înaintea celor care vin de la creier și îți lasă timp să acționezi. În cazul lipsei de conștientizare a hipoglicemiei, confuzia este cea care apare prima, adică exact ceea ce nu aveai nevoie pentru a rezolva hipoglicemia. Este un cerc vicios, în care hipoglicemia produce neconștientizarea ei, iar neconștientizarea crește riscul de hipoglicemie [3].

Îți dai seama după câteva indicii clare [7]:

• Valori mici fără simptome — găsești valori mici pe senzor fără să fi simțit nimic.
• Observațiile celor din jur — cei din jur îți spun că te-ai purtat ciudat, iar tu nu îți amintești.
• Nevoia de ajutor — ai avut un episod hipoglicemic în care ai avut nevoie de ajutorul altcuiva.

Un alt semn este schimbarea pragului la care simți ceva. Dacă înainte simțeai hipoglicemia la 65 mg/dL (3,6 mmol/L), iar acum simți primele semne abia la 50 mg/dL (2,8 mmol/L), pragul de avertizare s-a mutat. Când mergi la medic, nu uita că rapoartele senzorului arată acest lucru mai bine comparativ cu memoria ta [8].

Întrebarea folosită în practică este dacă îți dai seama întotdeauna când începe o hipoglicemie. Un răspuns negativ impune o evaluare mai amănunțită [1]. Există și chestionare mai lungi, cum ar fi Clarke și HypoA-Q, care evaluează mai multe aspecte ale problemei [9].

Merită să răspunzi sincer, chiar dacă răspunsul nu îți convine. Evaluarea percepției hipoglicemiei se face la fiecare pacient tratat cu insulină, cel puțin o dată pe an [1]. Scopul ei este schimbarea planului de tratament. Ascunderea problemei crește doar riscul unui episod sever.

Da, foarte mult. Pacienții cu percepție redusă a hipoglicemiei au de aproximativ șase ori mai multe episoade severe pe an comparativ cu cei cu percepție normală [10]. Explicația este simplă. Fără avertizare nu există șansa unei corecții la timp cu hidrați de carbon, iar glicemia continuă să scadă.

Din acest motiv neconștientizarea hipoglicemiei este trecută printre factorii de risc majori pentru hipoglicemia severă. Prezența ei singură este suficientă pentru a încadra un pacient la risc mare [1]. Consecința practică este o schimbare a obiectivelor glicemice pe termen scurt și o supraveghere mai atentă, mai ales cu ajutorul tehnologiei [1] [11].

Da, la mulți pacienți. Este una dintre puținele probleme din diabet care se pot rezolva adesea complet [2]. Metoda de rezolvare constă în evitarea cu rigurozitate a hipoglicemiilor, ceea ce permite pragului de alarmă să revină la normal [6] [12]. Senzorul reduce numărul hipoglicemiilor, însă în studiile clinice nu a redus și frecvența neconștientizării hipoglicemiilor [13].

Evitarea trebuie să fie cât mai completă, inclusiv pentru episoadele ușoare și cele din timpul nopții. Un singur episod la câteva zile poate fi suficient pentru a menține pragul de avertizare în continuare prea jos [4]. De aceea planul se face cu medicul și se sprijină pe folosirea unui senzor de glicemie, cu alarme setate ceva mai sus față de obicei.

În general două până la patru săptămâni. Percepția simptomelor se poate normaliza complet în 3–4 săptămâni, cu o ameliorare vizibilă deja după doar trei zile [14]. Partea hormonală nu se reface la fel de repede. Răspunsul glucagonului rămâne scăzut, iar cel al adrenalinei se reface cel mult parțial, abia după câteva luni [6] [14].

Cu alte cuvinte poți recâștiga avertizarea oferită de sistemul nervos vegetativ, adică timpul de reacție, nu și apărarea automată a corpului prin hormoni. Rezultatul durează cel mai adesea numai cât timp continui evitarea strictă a hipoglicemiilor. Dacă hipoglicemiile reapar, pragul scade de obicei din nou, în doar câteva zile [4].

Ținte temporare mai relaxate, stabilite de medic. În practică înseamnă acceptarea unor valori ceva mai mari pentru câteva săptămâni, cu alarma senzorului de glicemie mutată mai sus [1]. Scopul este să nu mai atingi deloc pragul de hipoglicemie.

Este o măsură pe termen scurt, nu o renunțare la obiectivele glicemice stricte. Hemoglobina glicată (HbA1c) poate crește ușor în această perioadă, ceea ce se consideră acceptabil în schimbul recâștigării avertizării la hipoglicemie [12]. Când semnele de hipoglicemie revin, obiectivele glicemice devin din nou mai stricte, treptat.

Parțial, dar este cea mai bună soluție disponibilă. Alarma senzorului avertizează indiferent dacă simți sau nu ceva, deci preia funcția de avertizare pierdută [15] [16]. Alarma predictivă, care anunță înainte de atingerea pragului, este cea mai utilă în această situație. Efectul a fost măsurat la pacienți cu percepție redusă a hipoglicemiei sau cu un episod sever în anul anterior, tratați cu injecții multiple. La ei, senzorul cu alarme a redus numărul episoadelor de hipoglicemie cu aproximativ 72% [11].

Senzorul nu reface însă răspunsul hormonal al corpului și nu ajută dacă alarmele sunt oprite sau ignorate. Un pacient care nu mai simte hipoglicemiile are nevoie de un senzor de glicemie purtat continuu și de alarme active mai ales noaptea [7]. Sistemele care opresc singure administrarea de insulină pe baza informației de la senzor adaugă un nivel suplimentar de siguranță [17].

Medicul curant, la controlul de rutină. Se recomandă verificarea percepției hipoglicemiei cel puțin o dată pe an la toți pacienții cu risc de hipoglicemie. Verificarea se repetă ori de câte ori apare o situație care o sugerează [1].

Evaluarea începe cu întrebările despre episoadele recente și cu rapoartele senzorului. Dacă rezultatul confirmă pierderea avertizării, urmează întocmirea unui plan structurat de rezolvare a problemei. În acest caz se recomandă trimiterea către un specialist cu experiență în acest domeniu [1]. Educația structurată face parte din tratament, la fel ca stabilirea dozelor de insulină [18].