Μη αντίληψη της υπογλυκαιμίας

Σημαίνει ότι δεν νιώθεις πια την υπογλυκαιμία όταν εμφανίζεται ή ότι τη νιώθεις πολύ αργά. Τα συμπαθητικά νεύρα δεν σημαίνουν πια συναγερμό στις συνηθισμένες τιμές γλυκόζης. Έτσι λείπουν ο τρόμος, η εφίδρωση και το αίσθημα παλμών. Το πρώτο σημάδι είναι μερικές φορές απευθείας η σύγχυση ή ένα λάθος στη σκέψη [1]. Η διάρκεια του διαβήτη μετράει πολύ, αλλά δεν είναι η κύρια αιτία αυτού του φαινομένου. Το πρόβλημα βρίσκεται στην πραγματικότητα στις υπογλυκαιμίες των τελευταίων ημερών και εβδομάδων [2].

Κάθε επεισόδιο υπογλυκαιμίας εξασθενεί την απάντηση του αυτόνομου νευρικού συστήματος στο επόμενο [3]. Δεν είναι προσωπική αδυναμία ούτε σημαίνει απροσεξία, αλλά προσαρμογή του οργανισμού. Ευτυχώς, αυτή η δυσμενής προσαρμογή μπορεί να αναστραφεί σε μεγάλο βαθμό. Ο ιατρικός όρος είναι αυτόνομη ανεπάρκεια συνδεόμενη με την υπογλυκαιμία, με τη συντομογραφία HAAF, από το αγγλικό hypoglycemia-associated autonomic failure. Διαφέρει από την κλασική αυτόνομη νευροπάθεια, μια επιπλοκή του διαβήτη μεγάλης διάρκειας που δεν αναστρέφεται [4]. Η διάκριση έχει σημασία, επειδή από αυτήν εξαρτάται αν η κατάσταση μπορεί να αλλάξει ή όχι.

Το όριο συναγερμού μετακινείται. Μετά από κάθε υπογλυκαιμία μειώνεται λίγο ακόμη το όριο γλυκόζης στο οποίο ενεργοποιείται το συμπαθητικό νευρικό σύστημα [5]. Μετά από αρκετά επεισόδια, αυτό το όριο μπορεί να πέσει κάτω από την τιμή στην οποία ο εγκέφαλος αρχίζει ήδη να δυσκολεύεται να λειτουργήσει [6].

Το αποτέλεσμα είναι μια επικίνδυνη αντιστροφή της σειράς των συμπτωμάτων. Κανονικά, τα προειδοποιητικά σημάδια εμφανίζονται πριν από εκείνα που προέρχονται από τον εγκέφαλο και σου αφήνουν χρόνο να δράσεις. Στη μη αντίληψη της υπογλυκαιμίας εμφανίζεται πρώτα η σύγχυση, δηλαδή ακριβώς αυτό που δεν χρειαζόσουν για να αντιμετωπίσεις την υπογλυκαιμία. Είναι ένας φαύλος κύκλος, στον οποίο η υπογλυκαιμία προκαλεί τη δική της μη αντίληψη και η μη αντίληψη αυξάνει τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας [3].

Το καταλαβαίνεις από μερικές σαφείς ενδείξεις [7]:

• Χαμηλές τιμές χωρίς συμπτώματα — βρίσκεις χαμηλές τιμές στον αισθητήρα χωρίς να έχεις νιώσει τίποτα.
• Όσα προσέχουν οι άλλοι — οι γύρω σου σού λένε ότι η συμπεριφορά σου ήταν παράξενη, και εσύ δεν το θυμάσαι.
• Η ανάγκη για βοήθεια — είχες ένα επεισόδιο υπογλυκαιμίας στο οποίο χρειάστηκες τη βοήθεια κάποιου άλλου.

Ένα άλλο σημάδι είναι η αλλαγή του ορίου στο οποίο νιώθεις κάτι. Αν παλιότερα ένιωθες την υπογλυκαιμία στα 65 mg/dL (3,6 mmol/L) και τώρα νιώθεις τα πρώτα σημάδια μόλις στα 50 mg/dL (2,8 mmol/L), το προειδοποιητικό σου όριο έχει μετακινηθεί. Όταν πηγαίνεις στον γιατρό, μην ξεχνάς ότι οι αναφορές του αισθητήρα το δείχνουν καλύτερα από τη μνήμη σου [8].

Η ερώτηση που χρησιμοποιείται στην πράξη είναι αν καταλαβαίνεις πάντα πότε αρχίζει μια υπογλυκαιμία. Μια αρνητική απάντηση απαιτεί πιο λεπτομερή αξιολόγηση [1]. Υπάρχουν και μεγαλύτερα ερωτηματολόγια, όπως του Clarke και το HypoA-Q, που αξιολογούν περισσότερες πλευρές του προβλήματος [9].

Αξίζει να απαντάς ειλικρινά, ακόμη κι αν η απάντηση δεν σου αρέσει. Η αντίληψη της υπογλυκαιμίας αξιολογείται σε κάθε ασθενή που λαμβάνει ινσουλίνη, τουλάχιστον μία φορά τον χρόνο [1]. Σκοπός της είναι η αλλαγή του θεραπευτικού σχεδίου. Η απόκρυψη του προβλήματος απλώς αυξάνει τον κίνδυνο ενός σοβαρού επεισοδίου.

Ναι, πολύ. Οι ασθενείς με μειωμένη αντίληψη της υπογλυκαιμίας έχουν περίπου έξι φορές περισσότερα σοβαρά επεισόδια τον χρόνο από όσους έχουν φυσιολογική αντίληψη [10]. Η εξήγηση είναι απλή. Χωρίς προειδοποίηση δεν υπάρχει ευκαιρία για έγκαιρη διόρθωση με υδατάνθρακες, και η γλυκόζη συνεχίζει να πέφτει.

Γι' αυτό η μη αντίληψη της υπογλυκαιμίας συγκαταλέγεται στους κύριους παράγοντες κινδύνου για σοβαρή υπογλυκαιμία. Η παρουσία της και μόνο αρκεί για να καταταχθεί ένας ασθενής στην ομάδα υψηλού κινδύνου [1]. Η πρακτική συνέπεια είναι μια βραχυπρόθεσμη αλλαγή των γλυκαιμικών στόχων και στενότερη παρακολούθηση, κυρίως με τη βοήθεια της τεχνολογίας [1] [11].

Ναι, σε πολλούς ασθενείς. Είναι ένα από τα λίγα προβλήματα του διαβήτη που συχνά λύνονται πλήρως [2]. Η μέθοδος είναι η αυστηρή αποφυγή των υπογλυκαιμιών, που επιτρέπει στο όριο συναγερμού να αυξηθεί ξανά στο φυσιολογικό [6] [12]. Ο αισθητήρας μειώνει τον αριθμό των υπογλυκαιμιών, όμως στις κλινικές δοκιμές δεν μείωσε και τη συχνότητα της μη αντίληψης της υπογλυκαιμίας [13].

Η αποφυγή πρέπει να είναι όσο το δυνατόν πληρέστερη, και για τα ήπια και για τα νυχτερινά επεισόδια. Ένα μόνο επεισόδιο κάθε λίγες ημέρες μπορεί να αρκεί για να κρατήσει το προειδοποιητικό όριο πολύ χαμηλά [4]. Γι' αυτό το σχέδιο γίνεται με τον γιατρό και στηρίζεται σε έναν αισθητήρα γλυκόζης, με συναγερμούς ρυθμισμένους λίγο πιο ψηλά από το συνηθισμένο.

Συνήθως δύο έως τέσσερις εβδομάδες. Η αντίληψη των συμπτωμάτων μπορεί να επανέλθει πλήρως στο φυσιολογικό σε 3–4 εβδομάδες, με ορατή βελτίωση ήδη μετά από τρεις ημέρες [14]. Το ορμονικό σκέλος δεν αποκαθίσταται τόσο γρήγορα. Η απάντηση της γλυκαγόνης παραμένει χαμηλή, ενώ η απάντηση της αδρεναλίνης αποκαθίσταται το πολύ εν μέρει, και μόνο μετά από μερικούς μήνες [6] [14].

Με άλλα λόγια, μπορείς να ανακτήσεις την προειδοποίηση που δίνει το αυτόνομο νευρικό σύστημα, δηλαδή τον χρόνο αντίδρασης, αλλά όχι την αυτόματη ορμονική άμυνα του σώματος. Το αποτέλεσμα κρατά συνήθως μόνο όσο συνεχίζεις να αποφεύγεις αυστηρά τις υπογλυκαιμίες. Αν οι υπογλυκαιμίες επανέλθουν, το όριο συνήθως πέφτει ξανά μέσα σε λίγες μόνο ημέρες [4].

Προσωρινά χαλαρότεροι στόχοι, που ορίζει ο γιατρός. Στην πράξη σημαίνει ότι αποδέχεσαι για μερικές εβδομάδες λίγο υψηλότερες τιμές, με τον συναγερμό του αισθητήρα ρυθμισμένο πιο ψηλά [1]. Ο σκοπός είναι να μη φτάνεις καθόλου στο όριο της υπογλυκαιμίας.

Είναι ένα βραχυπρόθεσμο μέτρο, όχι μια παραίτηση από τους αυστηρούς γλυκαιμικούς στόχους. Η γλυκιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) μπορεί να αυξηθεί λίγο σε αυτή την περίοδο, κάτι που θεωρείται αποδεκτό με αντάλλαγμα την ανάκτηση της προειδοποίησης για υπογλυκαιμία [12]. Όταν τα σημάδια της υπογλυκαιμίας επιστρέψουν, οι γλυκαιμικοί στόχοι γίνονται ξανά σταδιακά πιο αυστηροί.

Εν μέρει, αλλά είναι η καλύτερη διαθέσιμη λύση. Ο συναγερμός του αισθητήρα σε προειδοποιεί είτε νιώθεις κάτι είτε όχι, άρα αναλαμβάνει τη χαμένη λειτουργία προειδοποίησης [15] [16]. Ο προγνωστικός συναγερμός, που ειδοποιεί πριν επιτευχθεί το όριο, είναι ο πιο χρήσιμος σε αυτή την κατάσταση. Το αποτέλεσμα μετρήθηκε σε ασθενείς με μειωμένη αντίληψη της υπογλυκαιμίας ή με σοβαρό επεισόδιο τον προηγούμενο χρόνο, που έκαναν πολλαπλές ενέσεις. Σε αυτούς, ο αισθητήρας με συναγερμούς μείωσε τον αριθμό των επεισοδίων υπογλυκαιμίας κατά περίπου 72% [11].

Ο αισθητήρας όμως δεν αποκαθιστά την ορμονική απάντηση του σώματος και δεν βοηθά αν οι συναγερμοί είναι απενεργοποιημένοι ή αγνοούνται. Ένας ασθενής που δεν νιώθει πια τις υπογλυκαιμίες χρειάζεται έναν αισθητήρα γλυκόζης που φοριέται συνεχώς και ενεργούς συναγερμούς, κυρίως τη νύχτα [7]. Τα συστήματα που διακόπτουν μόνα τους τη χορήγηση ινσουλίνης με βάση τα δεδομένα του αισθητήρα προσθέτουν ένα επιπλέον επίπεδο ασφάλειας [17].

Ο θεράποντας γιατρός σου, στον τακτικό έλεγχο. Συνιστάται ο έλεγχος της αντίληψης της υπογλυκαιμίας τουλάχιστον μία φορά τον χρόνο σε όλους τους ασθενείς με κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Ο έλεγχος επαναλαμβάνεται κάθε φορά που προκύπτει μια κατάσταση που τον υποδεικνύει [1].

Η αξιολόγηση ξεκινά με ερωτήσεις για τα πρόσφατα επεισόδια και με τις αναφορές του αισθητήρα. Αν το αποτέλεσμα επιβεβαιώσει την απώλεια της προειδοποίησης, ακολουθεί η κατάρτιση ενός δομημένου σχεδίου για την επίλυση του προβλήματος. Σε αυτή την περίπτωση συνιστάται η παραπομπή σε ειδικό με εμπειρία σε αυτόν τον τομέα [1]. Η δομημένη εκπαίδευση είναι μέρος της θεραπείας, όπως και η ρύθμιση των δόσεων ινσουλίνης [18].