Gestörte Wahrnehmung von Unterzuckerungen

Es bedeutet, dass Sie eine Unterzuckerung nicht mehr spüren, wenn sie auftritt, oder dass Sie sie erst sehr spät spüren. Die sympathischen Nerven lösen bei den üblichen Blutzuckerwerten keinen Alarm mehr aus. Deshalb fehlen Zittern, Schwitzen und Herzklopfen. Das erste Zeichen ist manchmal direkt Verwirrtheit oder ein Denkfehler [1]. Die Diabetesdauer spielt eine große Rolle, sie ist aber nicht die Hauptursache dieses Phänomens. Das Problem liegt eigentlich bei den Unterzuckerungen der letzten Tage und Wochen [2].

Jede Unterzuckerung schwächt die Antwort des autonomen Nervensystems auf die nächste [3]. Das ist keine persönliche Schwäche und bedeutet keine Unachtsamkeit, sondern eine Anpassung des Körpers. Zum Glück lässt sich diese ungünstige Anpassung zu einem großen Teil rückgängig machen. Der medizinische Begriff lautet hypoglykämieassoziiertes autonomes Versagen, abgekürzt HAAF, aus dem Englischen hypoglycemia-associated autonomic failure. Es unterscheidet sich von der klassischen autonomen Neuropathie, einer Komplikation des lange bestehenden Diabetes, die sich nicht zurückbildet [4]. Die Unterscheidung ist wichtig, weil davon abhängt, ob sich die Situation ändern lässt oder nicht.

Die Alarmschwelle verschiebt sich. Nach jeder Unterzuckerung sinkt der Blutzuckerwert, bei dem das sympathische Nervensystem aktiviert wird, ein wenig weiter [5]. Nach mehreren Episoden kann diese Schwelle unter den Wert fallen, ab dem das Gehirn bereits Mühe hat zu funktionieren [6].

Das Ergebnis ist eine gefährliche Umkehr der Reihenfolge der Symptome. Normalerweise treten die Warnzeichen vor denen auf, die vom Gehirn ausgehen, und geben Ihnen Zeit zu handeln. Bei einer gestörten Unterzuckerungswahrnehmung tritt die Verwirrtheit zuerst auf, also genau das, was Sie nicht brauchen, um die Unterzuckerung zu beheben. Es ist ein Teufelskreis, in dem die Unterzuckerung ihre eigene Nichtwahrnehmung verursacht und die Nichtwahrnehmung das Risiko für Unterzuckerungen erhöht [3].

Sie erkennen es an einigen klaren Hinweisen [7]:

• Niedrige Werte ohne Symptome – Sie finden niedrige Werte auf dem Sensor, ohne etwas gespürt zu haben.
• Beobachtungen anderer – Menschen in Ihrer Umgebung sagen Ihnen, dass Sie sich seltsam verhalten haben, und Sie erinnern sich nicht daran.
• Angewiesen auf Hilfe – Sie hatten eine Unterzuckerung, bei der Sie die Hilfe eines anderen Menschen brauchten.

Ein weiteres Zeichen ist eine Veränderung der Schwelle, bei der Sie etwas spüren. Wenn Sie eine Unterzuckerung früher bei 65 mg/dL (3,6 mmol/L) gespürt haben und die ersten Zeichen jetzt erst bei 50 mg/dL (2,8 mmol/L) wahrnehmen, hat sich Ihre Warnschwelle verschoben. Denken Sie beim Arztbesuch daran, dass die Sensorberichte dies besser zeigen als Ihr Gedächtnis [8].

Die in der Praxis verwendete Frage lautet, ob Sie immer merken, wenn eine Unterzuckerung beginnt. Eine verneinende Antwort erfordert eine genauere Abklärung [1]. Es gibt auch längere Fragebögen, etwa den Clarke-Fragebogen und den HypoA-Q, die mehrere Aspekte des Problems erfassen [9].

Es lohnt sich, ehrlich zu antworten, auch wenn Ihnen die Antwort nicht gefällt. Die Unterzuckerungswahrnehmung wird bei jedem mit Insulin behandelten Patienten mindestens einmal im Jahr geprüft [1]. Zweck der Prüfung ist, den Behandlungsplan bei Bedarf anzupassen. Das Verheimlichen des Problems erhöht nur das Risiko einer schweren Episode.

Ja, deutlich. Patienten mit verminderter Unterzuckerungswahrnehmung haben etwa sechsmal so viele schwere Episoden pro Jahr wie Patienten mit normaler Wahrnehmung [10]. Die Erklärung ist einfach. Ohne Warnung gibt es keine Chance, rechtzeitig mit Kohlenhydraten gegenzusteuern, und der Blutzucker sinkt weiter.

Deshalb zählt die gestörte Unterzuckerungswahrnehmung zu den wichtigsten Risikofaktoren für schwere Unterzuckerungen. Ihr Vorliegen allein reicht aus, um einen Patienten als hochgefährdet einzustufen [1]. Die praktische Folge ist eine kurzfristige Änderung der Blutzuckerziele und eine engere Überwachung, vor allem mithilfe von Technik [1] [11].

Ja, bei vielen Patienten. Es ist eines der wenigen Probleme beim Diabetes, die sich oft vollständig lösen lassen [2]. Die Methode besteht darin, Unterzuckerungen konsequent zu vermeiden, damit die Alarmschwelle wieder auf den Normalwert steigen kann [6] [12]. Der Sensor verringert die Zahl der Unterzuckerungen, in klinischen Studien hat er die Häufigkeit einer gestörten Wahrnehmung von Unterzuckerungen jedoch nicht verringert [13].

Die Vermeidung muss so vollständig wie möglich sein, auch bei leichten und nächtlichen Episoden. Schon eine einzige Episode alle paar Tage kann genügen, um die Warnschwelle weiterhin zu niedrig zu halten [4]. Deshalb wird der Plan mit dem Arzt erstellt und stützt sich auf einen Glukosesensor, dessen Alarme etwas höher als üblich eingestellt sind.

In der Regel zwei bis vier Wochen. Die Wahrnehmung der Symptome kann sich in 3–4 Wochen vollständig normalisieren, mit einer sichtbaren Besserung schon nach drei Tagen [14]. Der hormonelle Teil erholt sich nicht so schnell. Die Glukagonantwort bleibt niedrig, während sich die Adrenalinantwort höchstens teilweise erholt, und das erst nach einigen Monaten [6] [14].

Anders gesagt können Sie die Warnung durch das autonome Nervensystem zurückgewinnen, also Ihre Reaktionszeit, nicht aber die automatische hormonelle Abwehr des Körpers. Das Ergebnis hält meist nur so lange an, wie Sie Unterzuckerungen weiterhin strikt vermeiden. Treten wieder Unterzuckerungen auf, sinkt die Schwelle meist innerhalb weniger Tage erneut [4].

Vorübergehend gelockerte Ziele, die Ihre Ärztin oder Ihr Arzt festlegt. In der Praxis bedeutet das, für einige Wochen etwas höhere Werte zu akzeptieren und den Sensoralarm höher einzustellen [1]. Ziel ist es, die Unterzuckerungsschwelle gar nicht mehr zu erreichen.

Es ist eine kurzfristige Maßnahme und kein Verzicht auf strenge Blutzuckerziele. Der HbA1c (Langzeitblutzuckerwert) kann in dieser Zeit leicht steigen, was im Gegenzug für die zurückgewonnene Unterzuckerungswarnung als akzeptabel gilt [12]. Wenn die Unterzuckerungszeichen zurückkehren, werden die Blutzuckerziele schrittweise wieder strenger.

Teilweise, aber er ist die beste verfügbare Lösung. Der Sensoralarm warnt Sie unabhängig davon, ob Sie etwas spüren, und übernimmt so die verlorene Warnfunktion [15] [16]. Der vorausschauende Alarm, der schon vor Erreichen der Schwelle warnt, ist in dieser Situation am nützlichsten. Die Wirkung wurde bei Patienten mit verminderter Unterzuckerungswahrnehmung oder einer schweren Episode im Vorjahr gemessen, die mit mehreren täglichen Injektionen behandelt wurden. Bei ihnen verringerte der Sensor mit Alarmen die Zahl der Unterzuckerungsepisoden um etwa 72 % [11].

Der Sensor stellt jedoch die hormonelle Antwort des Körpers nicht wieder her und hilft nicht, wenn die Alarme ausgeschaltet sind oder ignoriert werden. Wer Unterzuckerungen nicht mehr spürt, braucht einen ständig getragenen Glukosesensor und aktive Alarme, vor allem nachts [7]. Systeme, die die Insulinabgabe anhand der Sensordaten selbstständig unterbrechen, bieten eine zusätzliche Sicherheitsebene [17].

Ihre behandelnde Ärztin oder Ihr behandelnder Arzt. Empfohlen wird, die Unterzuckerungswahrnehmung mindestens einmal im Jahr bei allen Patienten mit Unterzuckerungsrisiko zu prüfen. Die Prüfung wird wiederholt, sobald eine Situation darauf hindeutet [1].

Die Abklärung beginnt mit Fragen zu den letzten Episoden und mit den Sensorberichten. Bestätigt das Ergebnis den Verlust der Warnung, folgt ein strukturierter Plan zur Lösung des Problems. In diesem Fall wird die Überweisung an einen Spezialisten mit Erfahrung auf diesem Gebiet empfohlen [1]. Strukturierte Schulung gehört ebenso zur Behandlung wie die Einstellung der Insulindosen [18].