Nesvjesnost hipoglikemije

Znači da više ne osjećaš hipoglikemiju kada nastupi ili da je osjećaš vrlo kasno. Simpatički živci više ne pokreću alarm pri uobičajenim vrijednostima glukoze u krvi. Zbog toga izostaju drhtanje, znojenje i lupanje srca. Prvi znak ponekad je izravno smetenost ili pogreška u razmišljanju [1]. Trajanje dijabetesa jako je važno, ali nije glavni uzrok ove pojave. Problem su zapravo hipoglikemije iz posljednjih dana i tjedana [2].

Svaka hipoglikemija slabi odgovor autonomnoga živčanog sustava na sljedeću [3]. To nije osobna slabost i ne znači nepažnju, nego prilagodbu organizma. Na sreću, ta nepovoljna prilagodba može se u velikoj mjeri preokrenuti. Medicinski je naziv autonomno zatajenje povezano s hipoglikemijom, skraćeno HAAF, od engleskoga hypoglycemia-associated autonomic failure. Razlikuje se od klasične autonomne neuropatije, komplikacije dugotrajnoga dijabetesa koja se ne povlači [4]. Razlika je važna jer o njoj ovisi može li se stanje promijeniti ili ne.

Prag alarma se pomiče. Nakon svake hipoglikemije još se malo spusti vrijednost glukoze pri kojoj se aktivira simpatički živčani sustav [5]. Nakon nekoliko epizoda taj prag može pasti ispod vrijednosti pri kojoj mozak već počinje teško funkcionirati [6].

Rezultat je opasan preokret redoslijeda simptoma. Inače se znakovi upozorenja javljaju prije onih koji dolaze iz mozga i ostavljaju ti vremena da reagiraš. Kod nesvjesnosti hipoglikemije prva se javlja smetenost, a to je upravo ono što ti nije trebalo da riješiš hipoglikemiju. To je začarani krug u kojem hipoglikemija uzrokuje vlastitu nesvjesnost, a nesvjesnost povećava rizik od hipoglikemije [3].

Prepoznaješ to po nekoliko jasnih znakova [7]:

• Niske vrijednosti bez simptoma — senzor pokazuje niske vrijednosti, a ti ništa ne osjećaš.
• Zapažanja drugih — ljudi oko tebe kažu ti da je tvoje ponašanje bilo čudno, a ti se toga ne sjećaš.
• Potreba za pomoći — tijekom jedne hipoglikemije trebala ti je tuđa pomoć.

Drugi je znak promjena praga pri kojem nešto osjećaš. Ako si hipoglikemiju prije osjećao pri 65 mg/dL (3,6 mmol/L), a sada prve znakove primjećuješ tek pri 50 mg/dL (2,8 mmol/L), tvoj se prag upozorenja pomaknuo. Kada ideš liječniku, ne zaboravi da izvješća senzora to pokazuju bolje od tvojega pamćenja [8].

Pitanje koje se koristi u praksi jest primjećuješ li uvijek kada hipoglikemija počinje. Negativan odgovor zahtijeva detaljniju procjenu [1]. Postoje i dulji upitnici, poput Clarkeova upitnika i upitnika HypoA-Q, koji procjenjuju više aspekata problema [9].

Vrijedi odgovoriti iskreno, čak i ako ti se odgovor ne sviđa. Osjećaj hipoglikemije procjenjuje se kod svakoga pacijenta liječenoga inzulinom, barem jednom godišnje [1]. Svrha je promjena plana liječenja. Skrivanje problema samo povećava rizik od teške epizode.

Da, i to znatno. Pacijenti sa smanjenim osjećajem hipoglikemije imaju približno šest puta više teških epizoda godišnje od onih s normalnim osjećajem [10]. Objašnjenje je jednostavno. Bez upozorenja nema prilike za pravodobnu korekciju ugljikohidratima, a glukoza u krvi nastavlja padati.

Zato se nesvjesnost hipoglikemije ubraja među glavne čimbenike rizika za tešku hipoglikemiju. Već je sama njezina prisutnost dovoljna da se pacijent svrsta u skupinu visokoga rizika [1]. Praktična je posljedica kratkoročna promjena ciljeva glukoze i pomnije praćenje, osobito uz pomoć tehnologije [1] [11].

Da, kod mnogih pacijenata. To je jedan od rijetkih problema u dijabetesu koji se često može potpuno riješiti [2]. Metoda je strogo izbjegavanje hipoglikemija, što pragu alarma omogućuje da se vrati na normalu [6] [12]. Senzor smanjuje broj hipoglikemija, ali u kliničkim ispitivanjima nije smanjio i učestalost nesvjesnosti hipoglikemije [13].

Izbjegavanje mora biti što potpunije, uključujući blage i noćne epizode. Samo jedna epizoda svakih nekoliko dana može biti dovoljna da prag upozorenja ostane prenizak [4]. Zato se plan izrađuje s liječnikom i oslanja na senzor glukoze, s alarmima postavljenima nešto više nego inače.

Obično dva do četiri tjedna. Osjećaj simptoma može se potpuno normalizirati za 3–4 tjedna, a vidljivo poboljšanje javlja se već nakon tri dana [14]. Hormonski dio ne oporavlja se tako brzo. Odgovor glukagona ostaje slab, dok se odgovor adrenalina oporavlja najviše djelomično, i to tek nakon nekoliko mjeseci [6] [14].

Drugim riječima, možeš vratiti upozorenje koje daje autonomni živčani sustav, odnosno vrijeme za reakciju, ali ne i automatsku hormonsku obranu tijela. Rezultat najčešće traje samo dok i dalje strogo izbjegavaš hipoglikemije. Ako se hipoglikemije vrate, prag se obično ponovno spusti za samo nekoliko dana [4].

Privremeno ublaženi ciljevi koje određuje liječnik. U praksi to znači prihvaćanje nešto viših vrijednosti tijekom nekoliko tjedana, uz alarm senzora pomaknut prema gore [1]. Cilj je da uopće više ne dosegneš prag hipoglikemije.

To je kratkoročna mjera, a ne odustajanje od strogih ciljeva glukoze. Glikirani hemoglobin (HbA1c) u tom razdoblju može blago porasti, što se smatra prihvatljivim u zamjenu za povratak upozorenja na hipoglikemiju [12]. Kada se znakovi hipoglikemije vrate, ciljevi glukoze postupno ponovno postaju stroži.

Djelomično, ali to je najbolje dostupno rješenje. Alarm senzora upozorava te bez obzira na to osjećaš li nešto ili ne, pa preuzima izgubljenu funkciju upozorenja [15] [16]. Prediktivni alarm, koji upozorava prije nego što se dosegne prag, u toj je situaciji najkorisniji. Učinak je izmjeren kod pacijenata sa smanjenim osjećajem hipoglikemije ili s teškom epizodom u prethodnoj godini, liječenih višestrukim injekcijama. Kod njih je senzor s alarmima smanjio broj epizoda hipoglikemije za približno 72% [11].

Senzor ipak ne vraća hormonski odgovor tijela i ne pomaže ako su alarmi isključeni ili se zanemaruju. Pacijentu koji više ne osjeća hipoglikemije potreban je senzor glukoze koji se stalno nosi i uključeni alarmi, osobito noću [7]. Sustavi koji sami zaustavljaju primjenu inzulina na temelju podataka sa senzora dodaju još jednu razinu sigurnosti [17].

Tvoj liječnik, na redovitoj kontroli. Preporučuje se provjera osjećaja hipoglikemije barem jednom godišnje kod svih pacijenata s rizikom od hipoglikemije. Provjera se ponavlja kad god se pojavi situacija koja na to upućuje [1].

Procjena počinje pitanjima o nedavnim epizodama i izvješćima senzora. Ako rezultat potvrdi gubitak upozorenja, slijedi izrada strukturiranoga plana za rješavanje problema. U tom se slučaju preporučuje upućivanje specijalistu s iskustvom u tom području [1]. Strukturirana edukacija dio je liječenja, jednako kao i određivanje doza inzulina [18].