عدم إدراك نقص سكر الدم

يعني ذلك أنك لم تعد تشعر بنقص سكر الدم حين يحدث، أو أنك تشعر به متأخرًا جدًا. فالأعصاب الودية لم تعد تطلق الإنذار عند قيم سكر الدم المعتادة. ولذلك تغيب الرجفة والتعرق والخفقان. وقد تكون أول علامة أحيانًا هي التشوش مباشرةً أو خطأ في التفكير [1]. ومدة الإصابة بالسكري مهمة جدًا، لكنها ليست السبب الرئيسي لهذه الظاهرة. فالمشكلة في الحقيقة تكمن في نوبات نقص سكر الدم التي حدثت في الأيام والأسابيع الأخيرة [2].

فكل نوبة من نقص سكر الدم تُضعف استجابة الجهاز العصبي الذاتي للنوبة التالية [3]. وليس ذلك ضعفًا شخصيًا ولا يعني قلة انتباه، بل هو تكيّف من الجسم. ولحسن الحظ يمكن عكس هذا التكيّف غير المواتي إلى حد كبير. والمصطلح الطبي هو القصور العصبي الذاتي المرتبط بنقص سكر الدم، واختصاره HAAF من الإنجليزية hypoglycemia-associated autonomic failure. وهو مختلف عن الاعتلال العصبي الذاتي الكلاسيكي، وهو من مضاعفات السكري الطويل الأمد ولا يتراجع [4]. وهذا التمييز مهم، لأنه يحدد إن كان تغيير الوضع ممكنًا أم لا.

تنزاح عتبة الإنذار. فبعد كل نوبة من نقص سكر الدم ينخفض قليلًا مستوى سكر الدم الذي يبدأ عنده الجهاز العصبي الودي بالعمل [5]. وبعد عدة نوبات قد تنخفض هذه العتبة إلى ما دون القيمة التي يبدأ عندها الدماغ يواجه صعوبة في العمل [6].

والنتيجة انقلاب خطير في ترتيب الأعراض. ففي الوضع الطبيعي تظهر علامات الإنذار قبل الأعراض الصادرة عن الدماغ، فتمنحك وقتًا للتصرف. أما عند عدم إدراك نقص سكر الدم فيظهر التشوش أولًا، أي بالضبط ما لا تحتاجه لعلاج النوبة. إنها حلقة مفرغة، يؤدي فيها نقص سكر الدم إلى عدم إدراكه، ويزيد عدمُ الإدراك خطرَ نقص سكر الدم [3].

تعرف ذلك من بعض المؤشرات الواضحة [7]:

• قيم منخفضة بلا أعراض — تجد قيمًا منخفضة على المستشعر دون أن تكون قد شعرت بشيء.
• ملاحظات من حولك — يخبرك المحيطون بك أنك تصرفت بغرابة، وأنت لا تتذكر ذلك.
• الحاجة إلى المساعدة — مررت بنوبة نقص سكر الدم احتجت فيها إلى مساعدة شخص آخر.

ومن العلامات الأخرى تغيّر العتبة التي تشعر عندها بشيء. فإذا كنت تشعر بنقص سكر الدم سابقًا عند 65 mg/dL ‏(3,6 mmol/L)، ولم تعد تشعر بالعلامات الأولى إلا عند 50 mg/dL ‏(2,8 mmol/L)، فقد انزاحت عتبة الإنذار لديك. وعندما تذهب إلى الطبيب، تذكّر أن تقارير المستشعر تبيّن ذلك أفضل من ذاكرتك [8].

السؤال المستخدم في الممارسة هو ما إذا كنت تدرك دائمًا بداية نوبة نقص سكر الدم. والإجابة بالنفي تستدعي تقييمًا أكثر تفصيلًا [1]. وهناك أيضًا استبيانات أطول، مثل استبيان كلارك واستبيان HypoA-Q، تقيّم جوانب عدة من المشكلة [9].

ومن المفيد أن تجيب بصدق، حتى لو لم تعجبك الإجابة. ويُقيَّم إدراك نقص سكر الدم لدى كل مريض يُعالج بالأنسولين، مرة واحدة في السنة على الأقل [1]. والغاية منه تغيير خطة العلاج. أما إخفاء المشكلة فلا يزيد إلا خطر حدوث نوبة شديدة.

نعم، وبدرجة كبيرة. فالمرضى الذين تراجع لديهم إدراك نقص سكر الدم يتعرضون لنوبات شديدة أكثر بنحو ست مرات في السنة مقارنةً بمن لديهم إدراك طبيعي [10]. والتفسير بسيط. فمن دون إنذار لا تتاح فرصة التصحيح في الوقت المناسب بالكربوهيدرات، ويستمر سكر الدم في الانخفاض.

ولهذا السبب يُعد عدم إدراك نقص سكر الدم من عوامل الخطر الرئيسية لنقص سكر الدم الشديد. ووجوده وحده يكفي لتصنيف المريض ضمن الفئة العالية الخطورة [1]. والنتيجة العملية تغيير أهداف سكر الدم على المدى القصير ومراقبة أدق، ولا سيما بمساعدة التقنية [1] [11].

نعم، لدى كثير من المرضى. فهي من المشكلات القليلة في السكري التي يمكن حلها في أحيان كثيرة حلًا كاملًا [2]. وتقوم الطريقة على تجنب نوبات نقص سكر الدم تجنبًا صارمًا، مما يسمح لعتبة الإنذار بالارتفاع مجددًا إلى مستواها الطبيعي [6] [12]. ويقلل المستشعر عدد نوبات نقص سكر الدم، لكنه لم يقلل في التجارب السريرية تواتر عدم إدراك نقص سكر الدم [13].

ويجب أن يكون التجنب شاملًا قدر الإمكان، بما في ذلك النوبات الخفيفة والنوبات الليلية. فقد تكفي نوبة واحدة كل بضعة أيام لإبقاء عتبة الإنذار منخفضة أكثر مما ينبغي [4]. ولهذا توضع الخطة مع الطبيب، وتعتمد على مستشعر الغلوكوز مع ضبط التنبيهات أعلى قليلًا من المعتاد.

عادةً من أسبوعين إلى أربعة أسابيع. ويمكن أن يعود الإحساس بالأعراض إلى طبيعته تمامًا خلال 3–4 أسابيع، مع تحسن واضح بعد ثلاثة أيام فقط [14]. أما الجانب الهرموني فلا يتعافى بهذه السرعة. إذ تبقى استجابة الغلوكاغون ضعيفة، في حين لا تتعافى استجابة الأدرينالين إلا جزئيًا في أحسن الأحوال، وبعد بضعة أشهر فقط [6] [14].

وبعبارة أخرى، يمكنك أن تستعيد الإنذار الذي يوفره الجهاز العصبي الذاتي، أي وقت الاستجابة، لكن ليس الدفاع الهرموني التلقائي للجسم. وتدوم النتيجة في الغالب ما دمت مستمرًا في تجنب نوبات نقص سكر الدم تجنبًا صارمًا. فإذا عادت النوبات، تنخفض العتبة عادةً من جديد خلال بضعة أيام فقط [4].

أهداف مخففة مؤقتًا يحددها الطبيب. وفي الممارسة يعني ذلك قبول قيم أعلى قليلًا لبضعة أسابيع، مع رفع عتبة تنبيه المستشعر [1]. والغاية ألا تبلغ عتبة نقص سكر الدم مطلقًا.

وهو إجراء قصير الأمد، وليس تخليًا عن أهداف سكر الدم الصارمة. وقد يرتفع السكر التراكمي (HbA1c) ارتفاعًا طفيفًا في هذه الفترة، ويُعد ذلك مقبولًا مقابل استعادة الإنذار من نقص سكر الدم [12]. وعندما تعود علامات نقص سكر الدم، تُشدَّد أهداف سكر الدم من جديد بصورة تدريجية.

جزئيًا، لكنه أفضل حل متاح. فتنبيه المستشعر ينذرك سواء شعرت بشيء أم لا، ولذلك يتولى وظيفة الإنذار المفقودة [15] [16]. والتنبيه التنبؤي، الذي ينذر قبل بلوغ العتبة، هو الأكثر فائدة في هذه الحالة. وقد قيس هذا الأثر لدى مرضى تراجع لديهم إدراك نقص سكر الدم أو تعرضوا لنوبة شديدة في السنة السابقة، ويُعالجون بالحقن المتعددة. ولدى هؤلاء خفّض المستشعر المزوّد بالتنبيهات عدد نوبات نقص سكر الدم بنحو 72% [11].

لكن المستشعر لا يعيد الاستجابة الهرمونية للجسم، ولا يفيد إذا كانت التنبيهات مطفأة أو متجاهَلة. فالمريض الذي لم يعد يشعر بنوبات نقص سكر الدم يحتاج إلى مستشعر غلوكوز يُرتدى باستمرار وإلى تنبيهات مفعّلة، ولا سيما في الليل [7]. أما الأنظمة التي توقف إعطاء الأنسولين تلقائيًا بناءً على بيانات المستشعر فتضيف مستوى إضافيًا من الأمان [17].

طبيبك المعالج، في الفحص الروتيني. ويُنصح بالتحقق من إدراك نقص سكر الدم مرة واحدة في السنة على الأقل لدى جميع المرضى المعرضين لخطر نقص سكر الدم. ويُعاد التحقق كلما ظهرت حالة توحي بذلك [1].

ويبدأ التقييم بأسئلة عن النوبات الأخيرة وبتقارير المستشعر. فإذا أكدت النتيجة فقدان الإنذار، تُوضع خطة منظمة لحل المشكلة. وفي هذه الحالة يُنصح بالإحالة إلى اختصاصي ذي خبرة في هذا المجال [1]. والتثقيف المنظم جزء من العلاج، شأنه شأن ضبط جرعات الأنسولين [18].