Perte de perception de l'hypoglycémie

Cela signifie que tu ne sens plus l'hypoglycémie quand elle survient, ou que tu la sens très tard. Les nerfs sympathiques ne déclenchent plus l'alarme aux valeurs habituelles de glycémie. Par conséquent, les tremblements, la transpiration et les palpitations sont absents. Le premier signe est parfois directement la confusion ou une erreur de raisonnement [1]. L'ancienneté du diabète compte beaucoup, mais elle n'est pas la cause principale de ce phénomène. Le problème tient en réalité aux hypoglycémies des derniers jours et des dernières semaines [2].

Chaque épisode d'hypoglycémie diminue la réponse du système nerveux autonome à l'épisode suivant [3]. Ce n'est ni une faiblesse personnelle ni un manque d'attention, mais une adaptation de l'organisme. Heureusement, cette adaptation défavorable peut être en grande partie inversée. Le terme médical est insuffisance autonome associée à l'hypoglycémie, abrégé HAAF, de l'anglais hypoglycemia-associated autonomic failure. Elle est différente de la neuropathie autonome classique, une complication du diabète de longue date, qui est irréversible [4]. La distinction compte, car c'est d'elle que dépend la possibilité de changer la situation.

Le seuil d'alarme se déplace. Après chaque hypoglycémie, le seuil de glycémie à partir duquel le système nerveux sympathique s'active baisse encore un peu [5]. Après plusieurs épisodes, ce seuil peut descendre sous la valeur à partir de laquelle le cerveau commence déjà à avoir du mal à fonctionner [6].

Le résultat est une inversion dangereuse de l'ordre des symptômes. Normalement, les signes d'alerte apparaissent avant ceux qui viennent du cerveau et te laissent le temps d'agir. Quand l'hypoglycémie n'est plus perçue, c'est la confusion qui apparaît en premier, c'est-à-dire exactement ce dont tu n'avais pas besoin pour corriger l'hypoglycémie. C'est un cercle vicieux, dans lequel l'hypoglycémie entraîne sa propre non-perception, et la non-perception augmente le risque d'hypoglycémie [3].

Tu t'en rends compte grâce à quelques indices clairs [7] :

• Des valeurs basses sans symptômes — tu trouves des valeurs basses sur ton capteur sans avoir rien senti.
• Les remarques de ton entourage — tes proches te disent que ton comportement était étrange, et tu ne t'en souviens pas.
• Le besoin d'aide — tu as eu un épisode d'hypoglycémie pendant lequel tu as eu besoin de l'aide de quelqu'un.

Un autre signe est le changement du seuil auquel tu ressens quelque chose. Si tu sentais l'hypoglycémie à 65 mg/dL (3,6 mmol/L) et que tu ne perçois maintenant les premiers signes qu'à 50 mg/dL (2,8 mmol/L), ton seuil d'alerte s'est déplacé. Quand tu vas chez le médecin, n'oublie pas que les rapports du capteur le montrent mieux que ta mémoire [8].

La question utilisée en pratique est de savoir si tu te rends toujours compte du début d'une hypoglycémie. Une réponse négative impose une évaluation plus approfondie [1]. Il existe aussi des questionnaires plus longs, comme celui de Clarke et le HypoA-Q, qui évaluent plusieurs aspects du problème [9].

Il vaut la peine de répondre sincèrement, même si la réponse ne te plaît pas. La perception de l'hypoglycémie s'évalue chez chaque patient traité par insuline, au moins une fois par an [1]. Elle sert à adapter le plan de traitement. Cacher le problème ne fait qu'augmenter le risque d'un épisode sévère.

Oui, fortement. Les patients dont la perception de l'hypoglycémie est altérée ont environ six fois plus d'épisodes sévères par an que ceux dont la perception est normale [10]. L'explication est simple. Sans alerte, il n'y a aucune chance de corriger à temps avec des glucides, et la glycémie continue de baisser.

C'est pourquoi la non-perception de l'hypoglycémie figure parmi les facteurs de risque majeurs d'hypoglycémie sévère. Sa présence suffit à elle seule pour classer un patient à haut risque [1]. La conséquence pratique est une modification des objectifs glycémiques à court terme et une surveillance plus étroite, surtout à l'aide de la technologie [1] [11].

Oui, chez beaucoup de patients. C'est l'un des rares problèmes du diabète qui peuvent souvent être complètement résolus [2]. La méthode consiste à éviter rigoureusement les hypoglycémies, ce qui permet au seuil d'alarme de remonter à la normale [6] [12]. Le capteur réduit le nombre d'hypoglycémies, mais, dans les essais cliniques, il n'a pas réduit la fréquence de la non-perception de l'hypoglycémie [13].

L'évitement doit être le plus complet possible, y compris pour les épisodes légers et ceux de la nuit. Un seul épisode à quelques jours d'intervalle peut suffire à maintenir le seuil d'alerte trop bas [4]. C'est pourquoi le plan se fait avec le médecin et s'appuie sur un capteur de glycémie, avec des alarmes réglées un peu plus haut que d'habitude.

En général deux à quatre semaines. La perception des symptômes peut se normaliser complètement en 3–4 semaines, avec une amélioration visible dès trois jours [14]. La partie hormonale ne se rétablit pas aussi vite. La réponse du glucagon reste faible, tandis que celle de l'adrénaline se rétablit au mieux partiellement, et seulement après quelques mois [6] [14].

Autrement dit, tu peux retrouver l'alerte donnée par le système nerveux autonome, c'est-à-dire ton temps de réaction, mais pas la défense hormonale automatique du corps. Le résultat ne dure le plus souvent que tant que tu continues à éviter strictement les hypoglycémies. Si les hypoglycémies reviennent, le seuil redescend en général en quelques jours seulement [4].

Des objectifs temporairement assouplis, fixés par le médecin. En pratique, cela signifie accepter des valeurs un peu plus élevées pendant quelques semaines, avec l'alarme du capteur réglée plus haut [1]. Le but est de ne plus du tout atteindre le seuil d'hypoglycémie.

C'est une mesure à court terme, et non un renoncement aux objectifs glycémiques stricts. L'hémoglobine glyquée (HbA1c) peut augmenter légèrement pendant cette période, ce qui est jugé acceptable en échange du retour de l'alerte d'hypoglycémie [12]. Quand les signes d'hypoglycémie reviennent, les objectifs glycémiques redeviennent progressivement plus stricts.

En partie, mais c'est la meilleure solution disponible. L'alarme du capteur t'avertit, que tu sentes quelque chose ou non, et reprend donc la fonction d'alerte perdue [15] [16]. L'alarme prédictive, qui prévient avant que le seuil soit atteint, est la plus utile dans cette situation. L'effet a été mesuré chez des patients ayant une perception altérée de l'hypoglycémie ou un épisode sévère dans l'année précédente, traités par injections multiples. Chez eux, le capteur avec alarmes a réduit le nombre d'épisodes d'hypoglycémie d'environ 72 % [11].

Le capteur ne rétablit toutefois pas la réponse hormonale du corps et n'aide pas si les alarmes sont coupées ou ignorées. Un patient qui ne sent plus les hypoglycémies a besoin d'un capteur de glycémie porté en continu et d'alarmes actives, surtout la nuit [7]. Les systèmes qui arrêtent d'eux-mêmes l'administration d'insuline à partir des données du capteur ajoutent un niveau de sécurité supplémentaire [17].

Ton médecin traitant, lors du contrôle de routine. Il est recommandé de vérifier la perception de l'hypoglycémie au moins une fois par an chez tous les patients à risque d'hypoglycémie. La vérification est répétée chaque fois qu'une situation le suggère [1].

L'évaluation commence par des questions sur les épisodes récents et par les rapports du capteur. Si le résultat confirme la perte de l'alerte, un plan structuré pour résoudre le problème est établi. Dans ce cas, l'orientation vers un spécialiste expérimenté dans ce domaine est recommandée [1]. L'éducation thérapeutique structurée fait partie du traitement, au même titre que le réglage des doses d'insuline [18].