Q: 警告のサインは、なぜなくなるのですか？

警報が鳴る基準がずれていきます。低血糖のたびに、交感神経が働き始める血糖値の基準が少し下がります。低血糖のエピソードを何度も起こすと、この基準は、脳の働きがすでに悪くなり始める値より下にまで下がることがあります。 その結果、症状の順番が危険な形で逆転します。ふつうは、警報のサインが脳から来るサインより先に現れ、対処する時間を与えてくれます。無自覚性低血糖では、混乱が先に現れます。それは、まさに低血糖の治療を妨げるものです。低血糖が無自覚を生み、無自覚が低血糖のリスクを高める悪循環です。

Question 1

無自覚性低血糖とは、どういう意味ですか？

Accepted Answer

低血糖が起きたときにもう感じないか、とても遅れて感じるという意味です。交感神経が、いつもの血糖値では警報を鳴らさなくなります。その結果、ふるえ、汗、動悸がなくなります。最初のサインが、いきなり混乱や考えのまちがいになることもあります[1]。糖尿病の期間もとても大切ですが、この現象の主な原因ではありません。問題は実際には、ここ数日から数週間の低血糖によるものです[2]。

低血糖のエピソードのたびに、次のエピソードに対する自律神経系の反応が弱まります[3]。これは個人の弱さではなく、注意が足りないということでもなく、体の適応です。幸い、この不都合な適応は、大部分を元に戻せます。医学の用語では、低血糖関連自律神経不全（HAAF、hypoglycemia-associated autonomic failure）と呼ばれます。これは、長年の糖尿病の合併症で元に戻らない、古典的な自律神経障害とは別のものです[4]。この区別は大切です。状況を変えられるかどうかが、そこで決まるからです。

Question 2

警告のサインは、なぜなくなるのですか？

Accepted Answer

警報が鳴る基準がずれていきます。低血糖のたびに、交感神経が働き始める血糖値の基準が少し下がります[5]。低血糖のエピソードを何度も起こすと、この基準は、脳の働きがすでに悪くなり始める値より下にまで下がることがあります[6]。

その結果、症状の順番が危険な形で逆転します。ふつうは、警報のサインが脳から来るサインより先に現れ、対処する時間を与えてくれます。無自覚性低血糖では、混乱が先に現れます。それは、まさに低血糖の治療を妨げるものです。低血糖が無自覚を生み、無自覚が低血糖のリスクを高める悪循環です[3]。

Question 3

低血糖を感じなくなったことは、どうすればわかりますか？

Accepted Answer

いくつかのはっきりした手がかりでわかります。 症状のない低い値：何も感じていないのに、センサーが低い値を示します。 まわりの人の観察：まわりの人からおかしな行動だったと言われ、自分では思い出せません。 助けが必要だったこと：ほかの人の助けが必要だった低血糖のエピソードがありました。 もう一つのサインは、何かを感じる基準が変わることです。以前は65 mg/dL（3.6 mmol/L）で低血糖を感じていたのに、今は50 mg/dL（2.8 mmol/L）でやっと最初のサインを感じるなら、警告の基準がずれています。診察に行くときは、センサーのレポートのほうが自分の記憶よりよくこれを示すことを忘れないでください。

Question 4

血糖値の低下を今も感じられるかは、どんな簡単な質問でわかりますか？

Accepted Answer

実際に使われる質問は、低血糖が始まるときにいつも気づけるか、というものです。答えが「いいえ」なら、もっと詳しい評価が必要です[1]。ClarkeやHypoA-Qのような、問題の複数の面を評価する、より長い質問票もあります[9]。

答えが気に入らないものでも、正直に答える価値があります。低血糖の自覚の評価は、インスリンで治療しているすべての患者さんに、少なくとも年に1回行われます[1]。その目的は、治療計画を変えることです。問題を隠すことは、重症のエピソードのリスクを高めるだけです。

Question 5

無自覚性低血糖は、重症のエピソードのリスクを高めますか？

Accepted Answer

はい、とても大きく高めます。低血糖の自覚が低下した患者さんでは、自覚がふつうの患者さんに比べて、1年あたりの重症のエピソードが約6倍になります[10]。説明は簡単です。警告がなければ、炭水化物で間に合うように対処する機会がなく、血糖値は下がり続けます。

そのため、無自覚性低血糖は、重症低血糖の主要なリスク因子に入っています。これがあるだけで、患者さんをリスクの高い状態に分類するのに十分です[1]。実際上の結果は、短期的に血糖の目標を変えることと、特にテクノロジーの助けを借りて、より注意深く見守ることです[1] [11]。

Question 6

警告のサインは取り戻せますか？

Accepted Answer

はい、多くの患者さんで取り戻せます。これは糖尿病のなかで大きく改善しうる数少ない問題の一つで、ほとんどの患者さんで警告が戻ります[2]。解決の方法は、低血糖を厳しく避けることで、警報が鳴る基準をふつうに戻すことです[6] [12]。センサーは低血糖の回数を減らしますが、臨床試験では、無自覚性低血糖の頻度までは減らしませんでした[13]。

避けることは、軽いエピソードや夜間のエピソードも含めて、できるだけ完全である必要があります。数日に1回の低血糖のエピソードだけでも、警告の基準を低いままに保つのに十分なことがあります[4]。そのため、計画は医師と一緒に立て、グルコースセンサーを使って、アラームをいつもより少し高い基準に設定します。

Question 7

警告のサインを取り戻すには、どれくらいかかりますか？

Accepted Answer

ふつう2～4週間です。症状の自覚は3～4週間で完全にふつうに戻ることがあり、わずか3日後にはすでにはっきりした改善がみられます[14]。ホルモンの部分は、同じ速さでは回復しません。アドレナリンの反応はよりゆっくりで、一定しない形で回復し、グルカゴンの反応はふつう低いままです[6] [12] [14]。

言いかえると、警告はふつう完全に戻りますが、ホルモンによる自動的な守りは部分的にしか回復せず、すべての患者さんで回復するわけでもありません[1]。この結果は、たいていは低血糖を厳しく避け続けている間だけ続きます。低血糖がまた起こると、基準はふつう、わずか数日で再び下がります[4]。

Question 8

このときには、どんな血糖の目標を一時的に使いますか？

Accepted Answer

医師が決める、一時的にゆるめた目標です。実際には、グルコースセンサーのアラームをより高い基準に移し、数週間、やや高めの値を受け入れることです[1]。目的は、低血糖の基準にまったく達しないようにすることです。

これは短期の対策で、厳しい血糖の目標をあきらめることではありません。この期間、ヘモグロビンA1c（HbA1c）が少し上がることがありますが、低血糖の警告を取り戻すためなら受け入れられると考えられています[12]。低血糖のサインが戻ってきたら、血糖の目標を少しずつ、また厳しくしていきます。

Question 9

センサーは、失われた警告のサインの代わりになりますか？

Accepted Answer

部分的には代わりになり、アラームのあるセンサーが、使える主な守りであり続けます。センサーのアラームは、何かを感じるかどうかにかかわらず警告するので、失われた警告の役目を引き受けます[15] [16]。基準に達する前に知らせる予測アラームが、この状況では最も役に立ちます。この効果は、低血糖の自覚が低下した患者さんや、前の年に重症のエピソードがあった患者さんで、1日に何回も注射する治療を受けている人で測られました。その人たちでは、アラームのあるセンサーが低血糖のエピソードの回数を約72%減らしました[11]。

ただし、センサーは体のホルモンの反応を回復させず、アラームを切ったり無視したりすれば役に立ちません。低血糖を感じなくなった患者さんには、ずっと身につけるグルコースセンサーと、特に夜にオンにしたアラームが必要です[7]。センサーの情報をもとにインスリンの注入を自動で止められるシステムは、さらに一段の安全を加えます[17]。

Question 10

無自覚性低血糖は、誰が評価しますか？

Accepted Answer

担当の医師が、ふだんの診察で評価します。低血糖のリスクのあるすべての患者さんで、少なくとも年に1回、低血糖の自覚を確かめることがすすめられます。それを示唆する状況が現れたときは、そのたびに確かめ直します[1]。

評価は、最近のエピソードについての質問と、センサーのレポートから始まります。結果から警告の喪失が確かめられたら、問題を解決するための体系的な計画をつくります。この場合、この分野に経験のある専門医への紹介がすすめられます[1]。構造化された教育は、インスリンの投与量を決めることと同じように、治療の一部です[18]。

無自覚性低血糖