Ketidaksadaran akan hipoglikemia

Artinya Anda tidak lagi merasakan hipoglikemia saat terjadi, atau baru merasakannya sangat terlambat. Saraf simpatis tidak lagi membunyikan alarm pada nilai gula darah yang biasa. Akibatnya, gemetar, berkeringat, dan jantung berdebar tidak muncul. Tanda pertama kadang langsung berupa kebingungan atau kekeliruan dalam berpikir [1]. Lamanya diabetes sangat berpengaruh, tetapi bukan penyebab utama fenomena ini. Masalah sebenarnya terletak pada hipoglikemia yang terjadi dalam beberapa hari dan minggu terakhir [2].

Setiap episode hipoglikemia melemahkan respons sistem saraf otonom terhadap episode berikutnya [3]. Ini bukan kelemahan pribadi dan bukan tanda kecerobohan, melainkan adaptasi tubuh. Untungnya, adaptasi yang merugikan ini sebagian besar dapat dipulihkan. Istilah medisnya adalah kegagalan otonom terkait hipoglikemia, disingkat HAAF, dari bahasa Inggris hypoglycemia-associated autonomic failure. Kondisi ini berbeda dari neuropati otonom klasik, komplikasi diabetes yang berlangsung lama dan tidak dapat pulih [4]. Perbedaan ini penting, karena menentukan apakah keadaan tersebut dapat diubah atau tidak.

Ambang alarm bergeser. Setelah setiap hipoglikemia, ambang gula darah tempat sistem saraf simpatis mulai aktif turun sedikit lagi [5]. Setelah beberapa episode, ambang ini dapat turun di bawah nilai tempat otak mulai kesulitan berfungsi [6].

Hasilnya adalah pembalikan urutan gejala yang berbahaya. Biasanya tanda peringatan muncul lebih dulu daripada gejala yang berasal dari otak dan memberi Anda waktu untuk bertindak. Pada ketidaksadaran akan hipoglikemia, kebingunganlah yang muncul pertama kali, yaitu justru hal yang tidak Anda perlukan untuk mengatasi hipoglikemia. Ini adalah lingkaran setan, tempat hipoglikemia membuat dirinya tidak lagi disadari, dan ketidaksadaran itu meningkatkan risiko hipoglikemia [3].

Anda dapat mengetahuinya dari beberapa petunjuk yang jelas [7]:

• Nilai rendah tanpa gejala — Anda menemukan nilai rendah pada sensor tanpa merasakan apa pun.
• Pengamatan orang lain — orang di sekitar Anda mengatakan bahwa Anda berperilaku aneh, sedangkan Anda tidak mengingatnya.
• Membutuhkan bantuan — Anda pernah mengalami episode hipoglikemia yang memerlukan bantuan orang lain.

Tanda lainnya adalah perubahan ambang saat Anda mulai merasakan sesuatu. Jika dahulu Anda merasakan hipoglikemia pada 65 mg/dL (3,6 mmol/L) dan sekarang baru merasakan tanda pertama pada 50 mg/dL (2,8 mmol/L), ambang peringatan Anda telah bergeser. Saat menemui dokter, ingatlah bahwa laporan sensor menunjukkan hal ini lebih baik daripada ingatan Anda [8].

Pertanyaan yang digunakan dalam praktik adalah apakah Anda selalu menyadari saat hipoglikemia mulai terjadi. Jawaban "tidak" mengharuskan penilaian yang lebih rinci [1]. Ada juga kuesioner yang lebih panjang, seperti Clarke dan HypoA-Q, yang menilai beberapa aspek masalah ini [9].

Sebaiknya Anda menjawab dengan jujur, meskipun jawabannya tidak Anda sukai. Kesadaran akan hipoglikemia dinilai pada setiap pasien yang diobati dengan insulin, minimal setahun sekali [1]. Tujuannya adalah mengubah rencana pengobatan. Menyembunyikan masalah ini hanya meningkatkan risiko episode berat.

Ya, sangat meningkatkan. Pasien dengan kesadaran hipoglikemia yang menurun mengalami sekitar enam kali lebih banyak episode berat per tahun dibandingkan pasien dengan kesadaran normal [10]. Penjelasannya sederhana. Tanpa peringatan, tidak ada kesempatan untuk mengoreksi tepat waktu dengan karbohidrat, dan gula darah terus turun.

Karena itu, ketidaksadaran akan hipoglikemia termasuk faktor risiko utama hipoglikemia berat. Keberadaannya saja sudah cukup untuk menggolongkan pasien ke dalam kelompok risiko tinggi [1]. Konsekuensi praktisnya adalah perubahan target gula darah untuk jangka pendek dan pemantauan yang lebih ketat, terutama dengan bantuan teknologi [1] [11].

Ya, pada banyak pasien. Ini adalah salah satu dari sedikit masalah dalam diabetes yang sering dapat diatasi sepenuhnya [2]. Caranya adalah menghindari hipoglikemia secara ketat, sehingga ambang alarm dapat naik kembali ke normal [6] [12]. Sensor mengurangi jumlah hipoglikemia, tetapi dalam uji klinis sensor tidak ikut menurunkan kekerapan ketidaksadaran akan hipoglikemia [13].

Penghindaran harus selengkap mungkin, termasuk untuk episode ringan dan episode pada malam hari. Satu episode setiap beberapa hari saja dapat cukup untuk membuat ambang peringatan tetap terlalu rendah [4]. Karena itu, rencananya dibuat bersama dokter dan mengandalkan sensor glukosa, dengan alarm yang diatur sedikit lebih tinggi daripada biasanya.

Umumnya dua hingga empat minggu. Persepsi gejala dapat kembali normal sepenuhnya dalam 3–4 minggu, dengan perbaikan yang terlihat setelah tiga hari saja [14]. Bagian hormonal tidak pulih secepat itu. Respons glukagon tetap rendah, sedangkan respons adrenalin paling banyak hanya pulih sebagian, dan itu pun baru setelah beberapa bulan [6] [14].

Dengan kata lain, Anda dapat memperoleh kembali peringatan dari sistem saraf otonom, yaitu waktu reaksi Anda, tetapi tidak pertahanan hormonal otomatis tubuh. Hasilnya biasanya hanya bertahan selama Anda terus menghindari hipoglikemia secara ketat. Jika hipoglikemia muncul lagi, ambang biasanya turun kembali hanya dalam beberapa hari [4].

Target yang dilonggarkan untuk sementara, yang ditetapkan oleh dokter. Dalam praktik, ini berarti menerima nilai yang sedikit lebih tinggi selama beberapa minggu, dengan alarm sensor dipindahkan lebih tinggi [1]. Tujuannya adalah agar Anda sama sekali tidak lagi mencapai ambang hipoglikemia.

Ini adalah langkah jangka pendek, bukan pelepasan target gula darah yang ketat. Hemoglobin terglikasi (HbA1c) dapat sedikit naik selama periode ini, dan hal itu dianggap dapat diterima sebagai imbalan atas kembalinya peringatan hipoglikemia [12]. Saat tanda hipoglikemia kembali, target gula darah secara bertahap diperketat lagi.

Sebagian, tetapi ini adalah solusi terbaik yang tersedia. Alarm sensor memperingatkan Anda, entah Anda merasakan sesuatu atau tidak, sehingga mengambil alih fungsi peringatan yang hilang [15] [16]. Alarm prediktif, yang memberi tahu sebelum ambang tercapai, adalah yang paling berguna dalam situasi ini. Efeknya diukur pada pasien dengan kesadaran hipoglikemia yang menurun atau dengan episode berat pada tahun sebelumnya, yang diobati dengan suntikan berulang. Pada mereka, sensor dengan alarm mengurangi jumlah episode hipoglikemia sekitar 72% [11].

Namun, sensor tidak memulihkan respons hormonal tubuh dan tidak membantu jika alarm dimatikan atau diabaikan. Pasien yang tidak lagi merasakan hipoglikemia membutuhkan sensor glukosa yang dipakai terus-menerus dan alarm yang aktif, terutama pada malam hari [7]. Sistem yang menghentikan sendiri pemberian insulin berdasarkan data sensor menambah lapisan keamanan [17].

Dokter yang merawat Anda, saat kontrol rutin. Pemeriksaan kesadaran akan hipoglikemia dianjurkan minimal setahun sekali pada semua pasien yang berisiko mengalami hipoglikemia. Pemeriksaan diulang setiap kali muncul situasi yang mengarah ke masalah ini [1].

Penilaian dimulai dengan pertanyaan tentang episode terakhir dan dengan laporan sensor. Jika hasilnya memastikan hilangnya peringatan, selanjutnya disusun rencana terstruktur untuk mengatasi masalah tersebut. Dalam hal ini dianjurkan rujukan ke spesialis yang berpengalaman di bidang ini [1]. Edukasi terstruktur merupakan bagian dari pengobatan, sama seperti pengaturan dosis insulin [18].