Mancata percezione dell'ipoglicemia

Significa che non senti più l'ipoglicemia quando compare, oppure che la senti molto tardi. I nervi simpatici non fanno più scattare l'allarme ai valori abituali di glicemia. Di conseguenza mancano il tremore, la sudorazione e le palpitazioni. A volte il primo segnale è direttamente la confusione o un errore di ragionamento [1]. La durata del diabete conta molto, ma non è la causa principale di questo fenomeno. Il problema riguarda in realtà le ipoglicemie degli ultimi giorni e delle ultime settimane [2].

Ogni episodio di ipoglicemia riduce la risposta del sistema nervoso autonomo a quello successivo [3]. Non è una debolezza personale e non significa disattenzione, ma un adattamento dell'organismo. Per fortuna questo adattamento sfavorevole può essere in gran parte invertito. Il termine medico è insufficienza autonomica associata all'ipoglicemia, abbreviata HAAF, dall'inglese hypoglycemia-associated autonomic failure. È diversa dalla neuropatia autonomica classica, una complicanza del diabete di lunga durata che non regredisce [4]. La distinzione conta, perché da essa dipende se la situazione può essere cambiata o no.

La soglia di allarme si sposta. Dopo ogni ipoglicemia si abbassa ancora un po' la soglia di glicemia alla quale si attiva il sistema nervoso simpatico [5]. Dopo diversi episodi, questa soglia può scendere sotto il valore al quale il cervello comincia già ad avere difficoltà a funzionare [6].

Il risultato è un'inversione pericolosa dell'ordine dei sintomi. Normalmente i segnali di allarme compaiono prima di quelli che vengono dal cervello e ti lasciano il tempo di agire. Nell'ipoglicemia inavvertita è la confusione a comparire per prima, cioè proprio ciò di cui non avevi bisogno per risolvere l'ipoglicemia. È un circolo vizioso, in cui l'ipoglicemia ti impedisce di percepirla e la mancata percezione aumenta il rischio di ipoglicemia [3].

Te ne accorgi da alcuni indizi chiari [7]:

• Valori bassi senza sintomi — trovi valori bassi sul sensore senza aver sentito nulla.
• Ciò che notano gli altri — le persone intorno a te ti dicono che il tuo comportamento era strano, e tu non lo ricordi.
• Il bisogno di aiuto — hai avuto un episodio di ipoglicemia in cui hai avuto bisogno dell'aiuto di qualcun altro.

Un altro segnale è il cambiamento della soglia alla quale senti qualcosa. Se prima sentivi l'ipoglicemia a 65 mg/dL (3,6 mmol/L) e ora senti i primi segnali solo a 50 mg/dL (2,8 mmol/L), la tua soglia di allarme si è spostata. Quando vai dal medico, ricorda che i report del sensore lo mostrano meglio della tua memoria [8].

La domanda usata nella pratica è se ti accorgi sempre di quando inizia un'ipoglicemia. Una risposta negativa richiede una valutazione più approfondita [1]. Esistono anche questionari più lunghi, come quello di Clarke e l'HypoA-Q, che valutano diversi aspetti del problema [9].

Vale la pena rispondere con sincerità, anche se la risposta non ti piace. La percezione dell'ipoglicemia si valuta in ogni paziente trattato con insulina, almeno una volta all'anno [1]. Lo scopo della valutazione è cambiare il piano di trattamento. Nascondere il problema aumenta soltanto il rischio di un episodio grave.

Sì, di molto. I pazienti con ridotta percezione dell'ipoglicemia hanno circa sei volte più episodi gravi all'anno rispetto a quelli con percezione normale [10]. La spiegazione è semplice. Senza avvertimento non c'è la possibilità di correggere in tempo con i carboidrati, e la glicemia continua ad abbassarsi.

Per questo motivo l'ipoglicemia inavvertita è inclusa tra i principali fattori di rischio di ipoglicemia grave. La sua sola presenza basta per classificare un paziente come ad alto rischio [1]. La conseguenza pratica è una modifica degli obiettivi glicemici a breve termine e una sorveglianza più attenta, soprattutto con l'aiuto della tecnologia [1] [11].

Sì, in molti pazienti. È uno dei pochi problemi del diabete che spesso si possono risolvere del tutto [2]. Il metodo consiste nell'evitare rigorosamente le ipoglicemie, cosa che permette alla soglia di allarme di risalire alla normalità [6] [12]. Il sensore riduce il numero delle ipoglicemie, ma negli studi clinici non ha ridotto anche la frequenza della mancata percezione dell'ipoglicemia [13].

L'evitamento deve essere il più completo possibile, compresi gli episodi lievi e quelli notturni. Un solo episodio ogni pochi giorni può bastare a mantenere la soglia di allarme ancora troppo bassa [4]. Per questo il piano si fa con il medico e si basa sull'uso di un sensore di glucosio, con allarmi impostati un po' più in alto del solito.

In genere da due a quattro settimane. La percezione dei sintomi può normalizzarsi del tutto in tre o quattro settimane, con un miglioramento visibile già dopo tre giorni [14]. La parte ormonale non si recupera altrettanto in fretta. La risposta del glucagone resta bassa, mentre quella dell'adrenalina si recupera al massimo in parte, e solo dopo alcuni mesi [6] [14].

In altre parole, puoi recuperare l'allarme dato dal sistema nervoso autonomo, cioè il tempo di reazione, ma non la difesa ormonale automatica del corpo. Il risultato dura per lo più solo finché continui a evitare rigorosamente le ipoglicemie. Se le ipoglicemie ritornano, la soglia di solito si abbassa di nuovo nel giro di pochi giorni [4].

Obiettivi temporaneamente meno rigidi, stabiliti dal medico. In pratica significa accettare valori un po' più alti per qualche settimana, con l'allarme del sensore spostato più in alto [1]. Lo scopo è non raggiungere più del tutto la soglia di ipoglicemia.

È una misura a breve termine, non una rinuncia agli obiettivi glicemici rigorosi. L'emoglobina glicata (HbA1c) può aumentare leggermente in questo periodo, cosa considerata accettabile in cambio del recupero dell'allarme di ipoglicemia [12]. Quando i segnali di ipoglicemia tornano, gli obiettivi glicemici ridiventano gradualmente più rigorosi.

In parte, ma è la soluzione migliore disponibile. L'allarme del sensore ti avverte che tu senta qualcosa o no, quindi svolge la funzione di allarme perduta [15] [16]. L'allarme predittivo, che avvisa prima che la soglia venga raggiunta, è il più utile in questa situazione. L'effetto è stato misurato in pazienti con ridotta percezione dell'ipoglicemia o con un episodio grave nell'anno precedente, trattati con iniezioni multiple. In loro, il sensore con allarmi ha ridotto il numero di episodi di ipoglicemia di circa il 72% [11].

Il sensore però non ripristina la risposta ormonale del corpo e non aiuta se gli allarmi sono spenti o ignorati. Un paziente che non sente più le ipoglicemie ha bisogno di un sensore di glucosio indossato in modo continuo e di allarmi attivi, soprattutto di notte [7]. I sistemi che sospendono da soli la somministrazione di insulina in base ai dati del sensore aggiungono un ulteriore livello di sicurezza [17].

Il medico curante, durante il controllo di routine. Si raccomanda di verificare la percezione dell'ipoglicemia almeno una volta all'anno in tutti i pazienti a rischio di ipoglicemia. La verifica si ripete ogni volta che si presenta una situazione che la suggerisce [1].

La valutazione comincia con le domande sugli episodi recenti e con i report del sensore. Se il risultato conferma la perdita dell'allarme, segue la stesura di un piano strutturato per risolvere il problema. In questo caso si raccomanda l'invio a uno specialista con esperienza in questo campo [1]. L'educazione strutturata fa parte del trattamento, come la regolazione delle dosi di insulina [18].