Hipoglisemi farkındalığının kaybı

Hipoglisemiyi ortaya çıktığında artık hissetmediğiniz ya da çok geç hissettiğiniz anlamına gelir. Sempatik sinirler olağan kan şekeri değerlerinde artık alarm vermez. Bu nedenle titreme, terleme ve çarpıntı görülmez. İlk belirti bazen doğrudan zihin karışıklığı ya da bir düşünme hatası olur [1]. Diyabetin süresi çok önemlidir, ancak bu durumun asıl nedeni değildir. Sorun aslında son günlerin ve haftaların hipoglisemileridir [2].

Her hipoglisemi atağı, otonom sinir sisteminin bir sonraki ataktaki yanıtını zayıflatır [3]. Bu kişisel bir zayıflık değildir ve dikkatsizlik anlamına gelmez, vücudun bir uyumudur. Neyse ki bu olumsuz uyum büyük ölçüde geri döndürülebilir. Tıbbi adı hipoglisemiyle ilişkili otonom yetmezliktir ve İngilizce hypoglycemia-associated autonomic failure sözünden kısaca HAAF olarak anılır. Uzun süreli diyabetin geri dönmeyen bir komplikasyonu olan klasik otonom nöropatiden farklıdır [4]. Bu ayrım önemlidir, çünkü durumun değiştirilip değiştirilemeyeceği buna bağlıdır.

Alarm eşiği kayar. Her hipoglisemiden sonra sempatik sinir sisteminin devreye girdiği kan şekeri eşiği biraz daha düşer [5]. Birkaç ataktan sonra bu eşik, beynin çalışmakta zorlanmaya başladığı değerin altına düşebilir [6].

Sonuç, belirtilerin sırasının tehlikeli biçimde tersine dönmesidir. Normalde uyarı işaretleri beyinden kaynaklanan belirtilerden önce ortaya çıkar ve size harekete geçmek için zaman tanır. Hipoglisemi farkındalığı kaybolduğunda ise önce zihin karışıklığı ortaya çıkar, yani tam da hipoglisemiyi düzeltmek için ihtiyacınız olmayan şey. Bu bir kısır döngüdür, hipoglisemi kendi fark edilmemesine yol açar, fark edilmeme de hipoglisemi riskini artırır [3].

Bunu birkaç açık ipucundan anlarsınız [7]:

• Belirtisiz düşük değerler — hiçbir şey hissetmemenize karşın sensörde düşük değerler görürsünüz.
• Çevrenizin fark ettikleri — yakınlarınız tuhaf davrandığınızı söyler, siz ise bunu hatırlamazsınız.
• Yardıma ihtiyaç — başka birinin yardımına ihtiyaç duyduğunuz bir hipoglisemi atağı yaşadınız.

Bir başka işaret, bir şey hissettiğiniz eşiğin değişmesidir. Önceden hipoglisemiyi 65 mg/dL (3,6 mmol/L) değerinde hissederken artık ilk belirtileri ancak 50 mg/dL (2,8 mmol/L) değerinde fark ediyorsanız, uyarı eşiğiniz kaymıştır. Doktora gittiğinizde, sensör raporlarının bunu hafızanızdan daha iyi gösterdiğini unutmayın [8].

Uygulamada kullanılan soru, bir hipoglisemi atağının başladığını her zaman fark edip etmediğinizdir. Olumsuz bir yanıt daha ayrıntılı bir değerlendirmeyi gerektirir [1]. Clarke ve HypoA-Q gibi, sorunun birkaç yönünü değerlendiren daha uzun anketler de vardır [9].

Yanıt hoşunuza gitmese bile dürüstçe yanıt vermeye değer. Hipoglisemi farkındalığı, insülinle tedavi edilen her hastada en az yılda bir kez değerlendirilir [1]. Amacı tedavi planını değiştirmektir. Sorunu gizlemek yalnızca ağır atak riskini artırır.

Evet, hem de çok. Hipoglisemi farkındalığı azalmış hastalar, farkındalığı normal olanlara göre yılda yaklaşık altı kat daha fazla ağır atak yaşar [10]. Açıklaması basittir. Uyarı olmadan karbonhidratla zamanında düzeltme yapma şansı olmaz ve kan şekeri düşmeye devam eder.

Bu nedenle hipoglisemi farkındalığının kaybı, ağır hipoglisemi için başlıca risk etkenleri arasında sayılır. Tek başına varlığı bile bir hastayı yüksek risk grubuna koymak için yeterlidir [1]. Pratikteki sonucu, kan şekeri hedeflerinin kısa süreliğine değiştirilmesi ve özellikle teknolojinin yardımıyla daha yakından izlemedir [1] [11].

Evet, birçok hastada. Diyabette çoğu zaman tamamen çözülebilen az sayıdaki sorundan biridir [2]. Yöntem, hipoglisemilerden titizlikle kaçınmaktır ve bu, alarm eşiğinin yeniden normale yükselmesini sağlar [6] [12]. Sensör hipoglisemilerin sayısını azaltır; ancak klinik çalışmalarda hipoglisemi farkındalığının kaybının sıklığını azaltmamıştır [13].

Kaçınma, hafif ataklar ve gece atakları da içinde olmak üzere mümkün olduğunca eksiksiz olmalıdır. Birkaç günde bir yaşanan tek bir atak bile uyarı eşiğini fazla düşük tutmaya yetebilir [4]. Bu yüzden plan hekimle birlikte yapılır ve alarmları her zamankinden biraz daha yükseğe ayarlanmış bir glukoz sensörüne dayanır.

Genellikle iki ila dört hafta. Belirtilerin algılanması 3–4 hafta içinde tamamen normale dönebilir ve belirgin bir düzelme daha üç gün sonra görülür [14]. Hormonal kısım bu kadar hızlı düzelmez. Glukagon yanıtı düşük kalırken adrenalin yanıtı en fazla kısmen ve ancak birkaç ay sonra düzelir [6] [14].

Başka bir deyişle, otonom sinir sisteminin verdiği uyarıyı, yani tepki sürenizi geri kazanabilirsiniz, ancak vücudun hormonlarla sağladığı otomatik savunmayı geri kazanamazsınız. Sonuç çoğu zaman yalnızca hipoglisemilerden sıkı biçimde kaçınmayı sürdürdüğünüz sürece korunur. Hipoglisemiler yeniden başlarsa eşik genellikle yalnızca birkaç gün içinde yine düşer [4].

Hekimin belirlediği, geçici olarak gevşetilmiş hedefler. Uygulamada bu, birkaç hafta boyunca biraz daha yüksek değerleri kabul etmek ve sensör alarmını daha yukarı ayarlamak demektir [1]. Amaç, hipoglisemi eşiğine hiç ulaşmamaktır.

Bu kısa süreli bir önlemdir, sıkı kan şekeri hedeflerinden vazgeçmek değildir. HbA1c (glike hemoglobin) bu dönemde hafifçe yükselebilir ve bu, hipoglisemi uyarısının geri kazanılması karşılığında kabul edilebilir sayılır [12]. Hipoglisemi işaretleri geri geldiğinde kan şekeri hedefleri kademeli olarak yeniden sıkılaştırılır.

Kısmen, ama mevcut en iyi çözümdür. Sensör alarmı bir şey hissetseniz de hissetmeseniz de sizi uyarır, böylece kaybolan uyarı işlevini üstlenir [15] [16]. Eşiğe ulaşılmadan önce haber veren öngörücü alarm bu durumda en yararlı olanıdır. Etki, hipoglisemi farkındalığı azalmış ya da önceki yıl ağır atak geçirmiş, çoklu enjeksiyonla tedavi edilen hastalarda ölçülmüştür. Bu hastalarda alarmlı sensör hipoglisemi ataklarının sayısını yaklaşık %72 azaltmıştır [11].

Ancak sensör vücudun hormonal yanıtını geri getirmez ve alarmlar kapalıysa ya da görmezden geliniyorsa işe yaramaz. Hipoglisemileri artık hissetmeyen bir hastanın sürekli takılan bir glukoz sensörüne ve özellikle gece açık tutulan alarmlara ihtiyacı vardır [7]. Sensör verilerine göre insülin uygulamasını kendiliğinden durduran sistemler ek bir güvenlik katmanı sağlar [17].

Rutin kontrolde sizi izleyen hekim. Hipoglisemi riski taşıyan tüm hastalarda hipoglisemi farkındalığının en az yılda bir kez kontrol edilmesi önerilir. Kontrol, bunu düşündüren bir durum ortaya çıktığında her seferinde tekrarlanır [1].

Değerlendirme, son ataklarla ilgili sorularla ve sensör raporlarıyla başlar. Sonuç uyarının kaybolduğunu doğrularsa sorunu çözmek için yapılandırılmış bir plan hazırlanır. Bu durumda bu alanda deneyimli bir uzmana yönlendirme önerilir [1]. Yapılandırılmış eğitim, insülin dozlarının ayarlanması gibi tedavinin bir parçasıdır [18].