Hemoglobina glikowana pokazuje średnią glikemię z 3 miesięcy

Hemoglobina glikowana (HbA1c) pokazuje, ile cukru „przykleiło się” do hemoglobiny w Twoich krwinkach czerwonych w ciągu ostatnich 2–3 miesięcy [1]. To jak „czarna skrzynka”, która stale rejestruje wszystkie Twoje wartości glikemii, nie tylko te mierzone samodzielnie. Im wyższa i dłużej utrzymująca się glikemia, tym więcej hemoglobiny ulega nieodwracalnej glikacji.

HbA1c podaje się w procentach (%) albo w mmol/mol. To dwie skale tego samego badania, a nie dwa różne badania. Jednostka mmol/mol pochodzi z międzynarodowego standardu IFCC i widnieje na wynikach niektórych laboratoriów obok wartości procentowej. Jedną na drugą przeliczysz kalkulatorem HbA1c. U osób bez cukrzycy HbA1c jest poniżej 5,7% (39 mmol/mol) [2]. U Ciebie, z cukrzycą typu 1, celem jest wartość poniżej 7% (53 mmol/mol), którą lekarz dobiera indywidualnie (wyżej lub niżej) zależnie od wieku i innych chorób [1]. HbA1c 7% (53 mmol/mol) odpowiada średniej glikemii z 2–3 miesięcy wynoszącej około 154 mg/dl (8,6 mmol/l) [3]. Każdy wzrost HbA1c o 1% (11 mmol/mol) oznacza mniej więcej 29 mg/dl (1,6 mmol/l) więcej w średniej glikemii [3].

HbA1c oznacza się co trzy miesiące, jeśli cel nie został jeszcze osiągnięty albo jeśli zmieniono leczenie [1]. Gdy leczenie jest stabilne, a HbA1c w zakresie docelowym, można zejść do dwóch badań rocznie. Jeśli dane z sensora regularnie trafiają do lekarza, badanie można wykonywać jeszcze rzadziej [4].

Nie ma sensu badać częściej niż co trzy miesiące. Krwinki czerwone żyją około 120 dni, ale HbA1c zależy najbardziej od glikemii z ostatnich tygodni, dlatego odzwierciedla ostatnie 2–3 miesiące [2]. W sytuacjach szczególnych (duże zmiany leczenia, przygotowanie do operacji) lekarz może zlecić badania częściej. Koszt badania i to, czy jest refundowane, zależą od systemu ochrony zdrowia w Twoim kraju i od rodzaju ubezpieczenia.

Standardowym celem dla większości dorosłych z cukrzycą typu 1 jest HbA1c poniżej 7% (53 mmol/mol) [1]. Ten próg daje na ogół najlepszą równowagę między zapobieganiem powikłaniom a ryzykiem hipoglikemii. U dzieci i nastolatków cel wynosi najwyżej 6,5% (48 mmol/mol), jeśli korzystają z sensora i pompy w pętli zamkniętej i mogą go bezpiecznie osiągnąć [5]. Bez tych technologii cel wynosi najwyżej 7% (53 mmol/mol) [5]. Cel poniżej 7,5% (58 mmol/mol) można wybrać u dziecka, które nie potrafi zgłosić hipoglikemii albo jej nie odczuwa [6]. Można go wybrać także u dziecka bez dostępu do sensora lub nowoczesnej pompy [6].

Twój indywidualny cel może różnić się w obie strony. Może wynosić poniżej 6,5% (48 mmol/mol), u osób zdrowych, bez powikłań i bez istotnego ryzyka hipoglikemii [1] [5]. Łagodniejszy cel, poniżej 8% (64 mmol/mol), bywa zalecany przy ciężkich lub częstych hipoglikemiach, innych poważnych chorobach albo zaawansowanych powikłaniach [1]. W ciąży nie można polegać na samej HbA1c. Pozostaje przydatna, z własnymi celami, choć bywa fałszywie niska, dlatego interpretuje się ją razem z codziennymi pomiarami glikemii. Swój indywidualny cel HbA1c omów z lekarzem.

HbA1c odzwierciedla ogólną średnią z 2–3 miesięcy, a codzienne pomiary glikemii to zdjęcia chwili [1]. Uwaga. Możesz mieć dobrą HbA1c przy bardzo dużej zmienności glikemii, jeśli często skaczesz od 40 mg/dl (2,2 mmol/l) do 300 mg/dl (16,7 mmol/l) i z powrotem. Możesz też mieć dobre wyniki na glukometrze, a wysoką HbA1c z powodu hiperglikemii, których nie wychwytujesz (na przykład nocnych albo między pomiarami).

HbA1c to średnia ważona, w której glikemia z ostatnich tygodni liczy się bardziej niż ta sprzed trzech miesięcy [2]. HbA1c nie wykrywa hipoglikemii, a wręcz jest przez nie obniżana, więc możesz mieć dobrą HbA1c przy wielu niebezpiecznych hipoglikemiach [7]. Dlatego interpretacja wymaga jak najszerszego kontekstu. HbA1c jest jak średnia ogólna, a codzienne pomiary to poszczególne oceny.

Wiele stanów może wpływać na HbA1c niezależnie od glikemii [8]:

• Niedokrwistość z niedoboru żelaza — fałszywie zawyża wynik;
• Niedokrwistość z rozpadu krwinek czerwonych (hemolityczna) — zaniża go;
• Choroby krwinek czerwonych, czyli hemoglobinopatie (talasemia, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa) — zakłócają pomiar, dając zwykle fałszywie niskie wartości;
• Przewlekła niewydolność nerek — może podwyższać HbA1c przez mocznicę, ale dializa ją fałszywie obniża;
• Przetoczenia krwi — radykalnie zmieniają wynik (fałszywe obniżenie) [8];
• Ciąża oraz szybka wymiana krwinek czerwonych (krwinki odnawiają się szybciej niż zwykle, więc mają mniej czasu na glikację) — wartości fałszywie niskie;
• Niektóre genetyczne warianty hemoglobiny — również dają fałszywie niskie wartości HbA1c [2].

Porozmawiaj z lekarzem, jeśli masz któryś z tych stanów, aby zastosować inne sposoby oceny wyrównania metabolicznego.

Tak. Możesz mieć HbA1c 7% (53 mmol/mol) zarówno przy stabilnej glikemii, około 154 mg/dl (8,6 mmol/l), jak i przy skrajnej zmienności 40–300 mg/dl (2,2–16,7 mmol/l) [3]. Średnia może być ta sama, ale ryzyko powikłań bardzo się różni. Duża zmienność glikemii wiąże się ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym przy tej samej HbA1c.

Dlatego obok HbA1c liczy się też czas w zakresie docelowym, czyli czas spędzony między 70 a 180 mg/dl (3,9–10 mmol/l), mierzony sensorem glukozy [9]. Celem jest zwykle >70% czasu w zakresie, poniżej 4% czasu poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l) i poniżej 25% powyżej 180 mg/dl (10 mmol/l). Aplikacja sensora wylicza też współczynnik zmienności, który pokazuje, jak bardzo wyniki odbiegają od swojej średniej. Wartość poniżej 36% oznacza akceptowalną zmienność glikemii [9]. HbA1c pozostaje ważna, ale — jak widać — nie opowiada całej historii.

Prosty wzór na szacowaną średnią glikemię brzmi: średnia (mg/dl) = 28,7 × HbA1c(%) − 46,7 [3]. Orientacyjnie:

• HbA1c 6% (42 mmol/mol) → 126 mg/dl (7 mmol/l);
• HbA1c 7% (53 mmol/mol) → 154 mg/dl (8,6 mmol/l);
• HbA1c 8% (64 mmol/mol) → 183 mg/dl (10,2 mmol/l);
• HbA1c 9% (75 mmol/mol) → 212 mg/dl (11,8 mmol/l);
• HbA1c 10% (86 mmol/mol) → 240 mg/dl (13,4 mmol/l).

Pamiętaj, że jest to ogólna średnia z całej doby, także z okresów, w których nie mierzysz (w nocy albo między posiłkami). To nie jest średnia Twoich pomiarów. Średnia z glukometru może być niższa od rzeczywistej średniej glikemii, bo umyka Ci część szczytów po posiłkach. Największą dokładność daje sensor glukozy, który wylicza rzeczywistą średnią z tysięcy drobnych pomiarów, jak pokazuje rycina poniżej [9].

Cel poniżej 7% (53 mmol/mol) pochodzi z klasycznego badania DCCT z 1993 roku [10]. Wykazało ono, że leczenie intensywne, z medianą HbA1c 7% (53 mmol/mol) wobec 9% (75 mmol/mol), zmniejsza wczesne powikłania mikronaczyniowe (retinopatię, nefropatię, neuropatię) o 35–76% [11]. Korzyść utrzymywała się długo po tym, jak po zakończeniu badania wyrównanie metaboliczne złagodniało („pamięć metaboliczna”). Pacjenci z grupy intensywnej mieli mniej powikłań nawet 30 lat po interwencji [11].

Im niższe HbA1c, tym mniejsze ryzyko powikłań, a różnica w HbA1c wyjaśniła niemal całą różnicę w powikłaniach między grupami [11]. Różnica między 9% (75 mmol/mol) a 7% (53 mmol/mol) oznacza mniej więcej zmniejszenie ryzyka o połowę. Poniżej 7% (53 mmol/mol) korzyść nadal istnieje, ale jest mniejsza, a bez sensora glukozy gwałtownie rośnie ryzyko hipoglikemii [7]. Dlatego HbA1c 7% (53 mmol/mol) daje najlepszy stosunek korzyści do ryzyka u większości pacjentów.

Tak, HbA1c poniżej 6% (42 mmol/mol) jest bardzo niska. U pacjenta leczonego lekiem grożącym hipoglikemią (w cukrzycy typu 1 — insuliną) może wskazywać na częste hipoglikemie, z których część mogła pozostać niezauważona [7]. Badanie ACCORD przerwano przedwcześnie, ponieważ agresywne dążenie do wartości poniżej 6% (42 mmol/mol) zwiększyło śmiertelność u pacjentów z cukrzycą typu 2 leczonych w ten sposób [12]. Tego wyniku nie przenosi się automatycznie na cukrzycę typu 1. W cukrzycy typu 1 znaczenie ma to, czy korzystasz z sensora glukozy. Bez nowoczesnych insulin i technologii im niższa HbA1c, tym większe ryzyko ciężkiej hipoglikemii [7]. Ryzyko rośnie o około 27% przy każdym względnym spadku HbA1c o 10% [7]. Na przykład spadek HbA1c z 8% (64 mmol/mol) do 7,2% (55 mmol/mol) to względny spadek o 10%.

Są też wyjątki. W okresie miesiąca miodowego albo blisko początku postaci LADA (utajona cukrzyca autoimmunologiczna dorosłych) cukrzycy typu 1 dobre resztkowe wytwarzanie insuliny może bezpiecznie utrzymywać HbA1c bliską normy. Dzięki dostępowi do nowoczesnych technologii (sensory, zaawansowane pompy w pętli zamkniętej) część pacjentów osiąga HbA1c poniżej 6,5% (48 mmol/mol) bez istotnych hipoglikemii [5]. Ocena razem z lekarzem jest niezbędna, aby ustalić plan leczenia dający najlepszą możliwą HbA1c.